4f. Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach § 45b SGB XI
Wofür?
Mit dem Umwandlungsbudget können ausschießlich zusätzliche Entlastungsleistungen aus dem Bereich D. „Angebote zur Unterstützung im Alltag“ finanziert werden.
Wieviel maximal?
- PG 1: 0 Euro
- PG 2: 275,60 Euro/Monat
- PG 3: 519,20 Euro/Monat
- PG 4: 644,80 Euro/Monat
- PG 5: 798,00 Euro/Monat
Achtung!
Durch die Pflegegeld-Reduzierung wird nicht der maximale Betrag ausgezahlt. Beim PG3 kommen z. B. effektiv von maximal 519 € unterm Strich 301 € an. Das ist aber eine Steigerung von +55%!
Weitere Infos zum Umwandlungsanspruch
Mit dem zusätzlichen Budget aus der Umwandlung von Sachleistungen können Sie zusätzliche Entlastungsleistungen finanzieren. Neben dem eigentlichen 125 Euro monatlichen Entlastungsbetrag, können maximal 40 % des Ihren Pflegegrad zustehenden Sachleistungsbudget in Anspruch genommen werden.
Diese Möglichkeit gilt für die Pflegegrade 2 bis 5 und für alle drei Optionen der Pflegeleistung:
- Pflegegeld
- Pflegesachleistung
- Kombinationsleistung
Wenn Sie normalerweise nur Pflegegeld und keine Sachleistung beziehen, können Sie trotzdem bei Bedarf Ihren Anspruch auf Umwandlung wahrnehmen.
Wann ist dies vorteilhaft für Sie?
Wenn Sie Sonderbelastung (z. B. Kosten aus der Kuzzeit- oder Tagespflege) zu finanzieren haben.
Warum? Weil Sie damit viel Geld sparen können!
Das Beispiel rechts zeigt: Angenommen Sie haben den Pflegegrad 3 und bekommen monatlich 545 € Pflegegeld, dann müssten Sie die im Beispiel notwendigen zusätzlichen Kosten für die Kurzzeitpflege über 1.600 € hiervon finanzieren. Es verbleibt also deutlich weniger Geld für die Finanzierung der monatlichen Pflege.
Wenn Sie das Entlastungsbudget zur Finanzierung der Kurzzeitpfleg nutzen, schonen Sie Ihr Pflegegeld.
Bei der Umwandlung des Sachleistungsbudgets zur Ersatzfinanzierung der Entlastungsleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag (im Beispiel die 91 € monatlich und die Urlaubskosten von 804 € reduziert sich ihr Pflegegeld auch – aber zu einem wesentlich geringeren Teil.
Sie bekommen Leistungen im Wert von 1.896 € (12 x 91€ + 2 * 402€) und müssen aber hierfür nur auf 706 € Pflegegeld verzichten. Unter dem Strich haben sie mit dieser Strategie 1.100 € mehr Leistung aus ihrem Pflegebudget herausgeholt.
Nachfolgend sind die verbindlichen Richtlinien für die Pflegekassen für die Behandlung der Entlastungsleistungen dokumentiert.
Der GKV-Spitzenverband hat diese am 22.12.2016 für die drei nachfolgenden Nutzungsmöglichkeiten abschließend formuliert und auch an Ihre Pflegekasse verschickt.
A.) Erhöhung der Regelleistung für Kurzzeitpflege und/oder Tagespflege sowie Erstattung von Eigenanteilen bei deren Nutzung.
Zum anderen können die Leistungen der Kurzzeitpflege ausschließlich durch den Entlastungsbetrag finanziert werden. Dies beispielsweise wenn der Pflegebedürftige aus den vergangenen Monaten den Entlastungsbetrag nicht genutzt hat. In diesen Fällen handelt es sich nicht um eine Inanspruchnahme der Leistungen nach § 42 SGB XI, so dass keine Anrechnung auf die Leistungsdauer und –höhe nach § 42 SGB XI erfolgt.
Das Pflegegeld nach § 37 SGB XI wird bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in voller Höhe weitergezahlt. Eine Anrechnung des Pflegegeldes auf den Entlastungsbetrag ist ausgeschlossen. (Anmerkung: Dies gilt nur für den regulären Entlastungsbetrag von 125 Euro monatlich – nicht für das Entlastungsbudget aus der Umwandlung. Hier wird wie im Beispiel oben gezeigt, das Pflegegeld prozentual reduziert.)
Tipp: Überprüfen Sie mit Ihrem Pflegebudget Rechner, ob es sich anbietet, die Aufwendungen vorrangig mit dem Entlastungsbetrag zu bezahlen.
Gefordert wird nicht, dass die Tages- und Nachtpflegeeinrichtung bzw. die Kurzzeitpflegeeinrichtung ein spezielles auf den pflegebedürtigen Personenkreis ausgerichtetes Leistungsangebot bereitstellt.
Die Entlastung der/des pflegenden Angehörigen und vergleichbar Nahestehender Pflegepersonen sowie infrastrukturfördernde Effekte stehen im Mittelpunkt. Maßgeblich für die Leistungsgewährung ist allein die finanzielle Eigenbelastung des Versicherten aufgrund der Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege bzw. der Kurzzeitpflege.
Zu den erstattungsfähigen Eigenbelastungen bei Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege bzw. der Kurzzeitpflege zählen auch die vom Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten.
Die Fahr- und Transportkosten, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege entstehen, zählen auch zu den erstattungsfähigen Eigenleistungen. Auch hierzu gilt die zuvor beschriebene Zielsetzung.
Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 22.12.2016
B.) Körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung durch den Ambulanten Pflegedienst.
Bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 erfolgt jedoch keine Erstattung von Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung nach § 14 Abs. 2 Nr. 4 SGB XI entstehen. Um den Bedarf an Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung abzudecken, steht diesem Personenkreis jeweils der Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 SGB XI zur Verfügung.
Diese Leistungseinschränkung gilt jedoch nicht für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1. Diese können den Entlastungsbetrag hingegen auch für Aufwendungen einsetzen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung entstehen.
Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 22.12.2016
C.) Anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag
Bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 erfolgt jedoch keine Erstattung von Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung nach § 14 Abs. 2 Nr. 4 SGB XI entstehen. Um den Bedarf an Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung abzudecken, steht diesem Personenkreis jeweils der Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 SGB XI zur Verfügung.
Diese Leistungseinschränkung gilt jedoch nicht für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1. Diese können den Entlastungsbetrag hingegen auch für Aufwendungen einsetzen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung entstehen.
Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 22.12.2016
Die Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Form des Entlastungsbudgets durch den Umwandlungsanspruch wird in den verbindlichen Richtlinien durch den GKV-Spitzenverband wie folgt beschrieben:
1.) Definition und Anspruchsberechtigte
Anspruchsberechtigte sind Versicherte, die
– ausschließlich Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI),
– Kombinationsleistungen (§ 38 SGB XI) oder
– ausschließlich Pflegegeld (§ 37 SGB XI)
beziehen.
2.) Antragspflicht
Vor diesem Hintergrund ist der Anspruchsberechtigte hinsichtlich seiner Möglichkeiten zur Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag und die jeweiligen Auswirkungen auf seine laufenden Ansprüche zu beraten.
3.) Nachweispflicht der Aufwendungen und Formen der Inanspruchnahme
Somit kann der Umwandlungsanspruch nach § 45a Abs. 4 SGB XI entweder gleichzeitig, vor oder nach der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Abs. 1 SGB XI genutzt werden.
Sofern sich der Pflegebedürftige für eine Art der Inanspruchnahme entschieden hat, ist er an diese Entscheidung für bereits erstattete Aufwendungen gebunden. Es erfolgt somit keine Rückabwicklung.
4.) Ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI sind vorrangig abzurechnen
Tipp: Mit Ihrem Pflegebudget Rechner können Sie nach Eingabe der voraussichtlichen Aufwendungen für den betreffenden Monat selber den freien Betrag für die Umwandlung ermitteln.
5.) Nutzung Umwandlungsanspruch = Nutzung Pflegesachleistung = Nutzung Kombileistung
Für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes gilt der im Rahmen der Kombinationsleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung.
6.) Verrechung mit anteiligem Pflegegeld
Somit reduziert sich der Kostenerstattungsbetrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag um das zu viel gezahlte anteilige Pflegegeld. (Anmerkung: Siehe Beispiel oben)
7.) Verfahren bei Bezug von ausschließlich Pflegegeld
Der für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI gilt als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung. Von daher ist für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes die Kombinationsregelung nach § 38 SGB XI entsprechend anzuwenden (Siehe auch Erläuterungen zu § 38 SGB XI).
Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 22.12.2016
Die vorgenannten Richtlinien durch den GKV-Spitzenverband ergänzen die gesetzlichen Regelungen des elften Sozial Gesetzbuches. Die für die Umwandlung relevante Passage (Absatz 4, ganz unten) finden Sie im folgenden Gesetzestext farblich unterlegt.
§ 45a Angebote zur Unterstützung im Alltag, Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags (Umwandlungsanspruch), Verordnungsermächtigung
- 1. Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helferinnen und Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit allgemeinem oder mit besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen (Betreuungsangebote),
- 2. Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden Unterstützung von pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen (Angebote zur Entlastung von Pflegenden),
- 3. Angebote, die dazu dienen, die Pflegebedürftigen bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder im Haushalt, insbesondere bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen zu unterstützen (Angebote zur Entlastung im Alltag).
Die Angebote benötigen eine Anerkennung durch die zuständige Behörde nach Maßgabe des gemäß Absatz 3 erlassenen Landesrechts.
Durch ein Angebot zur Unterstützung im Alltag können auch mehrere der in Satz 2 Nummer 1 bis 3 genannten Bereiche abgedeckt werden. In Betracht kommen als Angebote zur Unterstützung im Alltag insbesondere
- Betreuungsgruppen für an Demenz erkrankte Menschen,
- Helferinnen- und Helferkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger im häuslichen Bereich,
- die Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung durch anerkannte Helferinnen oder Helfer,
- Agenturen zur Vermittlung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen für Pflegebedürftige und pflegende Angehörige sowie vergleichbar nahestehende Pflegepersonen,
- Familienentlastende Dienste,
- Alltagsbegleiter,
- Pflegebegleiter und Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen.
(2) Angebote zur Unterstützung im Alltag beinhalten die Übernahme von Betreuung und allgemeiner Beaufsichtigung, eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, Unterstützungsleistungen für Angehörige und vergleichbar Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur besseren Bewältigung des Pflegealltags, die Erbringung von Dienstleistungen, organisatorische Hilfestellungen oder andere geeignete Maßnahmen.
Die Angebote verfügen über ein Konzept, das Angaben zur Qualitätssicherung des Angebots sowie eine Übersicht über die Leistungen, die angeboten werden sollen, und die Höhe der den Pflegebedürftigen hierfür in Rechnung gestellten Kosten enthält.
Das Konzept umfasst ferner Angaben zur zielgruppen- und tätigkeitsgerechten Qualifikation der Helfenden und zu dem Vorhandensein von Grund- und Notfallwissen im Umgang mit Pflegebedürftigen sowie dazu, wie eine angemessene Schulung und Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche fachliche Begleitung und Unterstützung insbesondere von ehrenamtlich Helfenden in ihrer Arbeit gesichert werden.
Bei wesentlichen Änderungen hinsichtlich der angebotenen Leistungen ist das Konzept entsprechend fortzuschreiben; bei Änderung der hierfür in Rechnung gestellten Kosten sind die entsprechenden Angaben zu aktualisieren.
(3) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne der Absätze 1 und 2 einschließlich der Vorgaben zur regelmäßigen Qualitätssicherung der Angebote und zur regelmäßigen Übermittlung einer Übersicht über die aktuell angebotenen Leistungen und die Höhe der hierfür erhobenen Kosten zu bestimmen.
Beim Erlass der Rechtsverordnung sollen sie die gemäß § 45c Absatz 7 beschlossenen Empfehlungen berücksichtigen.
Anmerkung: hier folgt der „Umwandlungsanspruch“
Der hierfür verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 Prozent des nach § 36 für den jeweiligen Pflegegrad vorgesehenen Höchstleistungsbetrags nicht überschreiten.
Die Anspruchsberechtigten erhalten die Kostenerstattung nach Satz 1 auf Antrag von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über Eigenbelastungen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Satz 1 genannten Leistungen entstanden sind.
Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 gilt die Erstattung der Aufwendungen nach Satz 1 als Inanspruchnahme der dem Anspruchsberechtigten nach § 36 Absatz 3 zustehenden Sachleistung.
Beziehen Anspruchsberechtigte die Leistung nach Satz 1, findet § 37 Absatz 3 bis 5, 7 und 8 Anwendung; § 37 Absatz 6 findet mit der Maßgabe entsprechende Anwendung, dass eine Kürzung oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach Satz 1 erfolgt.
Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert die Möglichkeit zur anteiligen Verwendung der in § 36 für den Bezug ambulanter Pflegesachleistungen vorgesehenen Leistungsbeträge auch für Leistungen nach Landesrecht anerkannter Angebote zur Unterstützung im Alltag nach den Sätzen 1 bis 6 spätestens bis zum 31. Dezember 2018.
Die Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach Satz 1 und die Inanspruchnahme des Entlastungsbetrags nach § 45b erfolgen unabhängig voneinander.
Überblick alle Entlastungsleistungen
Beispiel einer optimierten Budgetplanung durch Sachleistungsumwandlung.
1.100 € mehr Leitung im Jahresbudget!
Ein Beispiel der Pflegebudget-Optimierung durch Umwandlung von Sachleistung.
Vor ein paar Tagen bekam ich die Anfrage einer besorgten Mutter, wie das Pflegebudget bei bestimmten Zielsetzungen optimaler zum Einsatz kommen könnte. Die anstehenden finanziellen Belastungen machten ihrer Familie Sorge.
Die Zielsetzung: Die Familie mit Kind (PG 3) hat folgende finanzielle Herausforderungen:
A. Möglichst viel Entlastung durch Verhinderungspflege mit einer Nachbarin realisieren, die ein tolles Vertrauensverhältnis mit dem Kind hat.
B. Zusätzliche monatliche Betreuungsangebote für ca. 90€ finanzieren.
C. 3 Kurzzeitpflege-Wochen im Jahr.
D. 2 Wochen Sommer-Camp im Juli mit Angebot zur Unterstützung im Alltag für pflegebedürftiges Kind in Höhe von 804 Euro finanzieren.
Für die Umsetzung ihrer Zeile habe ich ihr folgenden fünf Punkte empfohlen:
1. Am Jahresanfang Antrag auf stundenweise Verhinderungspflege mit Umwandlung von 50% des Kurzzeitpflegebudgets (1.612 + 806 = 2.418 €) bei der Pflegekasse stellen (normalerweise nicht nötig, aber für die Umwandlung sinnvoll und notwendig).
2. Antrag auf Umwandlung von monatlich 90 € aus dem Sachleistungsbudget zur Aufstockung des Entlastungsbudgets nach §45a stellen (in der Budgetübersicht in der Zeile Entlastungsbetrag II zu finden).
3. Die Kurzzeitpflege (KZP) bis zur Ausschöpfung des verbleibenden Budgets von 806 € über das KZP-Budget (§42) abrechnen lassen.
4. KZP-Einrichtung und Pflegekasse darüber informieren, dass anschließend der Entlastungsbetrag nach § 45 b zur KZP-Finanzierung genutzt wird (je 800 € (davon 700€ Restanspruch aus Vorjahr) im Juni und Oktober).
5. Nach Rücksprache mit dem anerkannten Kinderferien-Veranstalter (Anbieter zur Unterstützung im Alltag) konnte der Urlaub auf Ende Juli gelegt werden (7 Tage des Urlaubs im Juli und 7 Tage im August).
Er und die Pflegekasse werden darüber informieren, dass die Urlaubskosten über die maximale Umwandlung von 40 % der Sachleistung nach §45a finanziert wird (auch in der Budgetübersicht in der Zeile Entlastungsbetrag II zu finden).
Vom Entlastungsbudget werden 600 Euro angespart, um im Januar 2019 geplante höhere Kosten zu finanzieren.
Die von mir empfohlene Vorgehensweise wurde von der Mutter mit der Pflegeversicherung abgesprochen und von dem freundlichen Sachbearbeiter komplett bestätigt.
Insbesondere der Vorteil, dass man den Entlastungsbetrag auch für die Verlängerung der Kurzzeitpflege einsetzen kann, ermöglicht deutliche finanzielle Vorteile im Gesamtkonzept.
Fazit:
Mal angenommen, die Familie nutzt nicht den etwas komplizierten Weg der Umwandlung von Sachleistung.
Das Kind hat den Pflegegrad 3 und bekommt monatlich 545 € Pflegegeld. Die Familie müsste die im Beispiel notwendigen zusätzlichen Kosten für die Kurzzeitpflege über 1.600 € hiervon finanzieren. Es verbleibt also deutlich weniger Geld für die Finanzierung der monatlichen Pflege.
Wenn sie das Entlastungsbudget zur Finanzierung der Kurzzeitpflege nutzen, schonen sie Ihr Pflegegeld.
Bei der Umwandlung des Sachleistungsbudgets nach § 45b zur Ersatzfinanzierung der Entlastungsleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag (im Beispiel die 91 € monatlich und die Urlaubskosten von 804 € reduziert sich ihr Pflegegeld auch – aber zu einem wesentlich geringeren Teil.
Die Familie bekommt Leistungen im Wert von 1.896 € (12 x 91€ + 2 * 402€) und müsste aber hierfür nur auf 796 € Pflegegeld verzichten. Unter dem Strich haben sie mit dieser Strategie 1.100 € mehr Leistung aus ihrem Pflegebudget herausgeholt.
Ärgerlich ist, dass die Familie die Ferienzeit für das Kind nicht wie ursprünglich geplant realisieren kann. Es ist schon anachronistisch, wenn diese Planung durch starre Regelungen des Pflege-Dschungels gesteuert werden.
Nach aktueller Gesetzeslage wird nur der tatsächliche Leistungsverbrauch im aktuellen Monat finanziert.
Würden die 14 Tage des Urlaubs nur im Juli liegen, könnte die Pflegekasse nur etwas mehr als die Hälfte übernehmen – der Rest müsste vom Pflegegeld finanziert werden.
Hier muss unbedingt im Rahmen des zukünftigen flexiblen und unbürokratischen Entlastungsbudgets (siehe auch http://entlastungsbudget.de/) eine vernünftige und familienfreundlichere Alternative gefunden werden.
Mehr nützliche Informationen zum Umwandlungsanspruch und den anderen Leistungen der Pflegeversicherungen bekommt ihr verständlich auf https://pflege-dschungel.de/ erklärt.
In der Übersicht könnt ihr die Pflegebudget-Planung im Detail nachvollziehen (Quelle: https://www.meinpflegebudget.de/), die dann so aussieht:
Überblick alle Pflegeleistungen
Überblick alle Leistungen der Pflegeversicherung 2019:
- 1a. Pflegeberatung (§ 7a)
- 1b. Beratung zu Hause (§ 37)
- 1c. Pflegekurse (§ 45)
- 2. Pflegesachleistung (§ 36)
- 4a. Tagespflege und Nachtpflege (§ 41)
- 4b. Entlastungsbetrag (§ 45b)
- 4c. Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39)
- 4d. Kurzzeitpflege (§ 42)
- 4e. Kombination von Geldleistung und Sachleistung (§ 38)
- 4f. Umwandlung von 40 % des ambulanten Sachleistungsbetrags (§ 45a)
- 4g. Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a)
- 4h. Pflegehilfsmittel (§ 40 Absatz 2)
- 4i. Technische Pflegehilfsmittel (§ 40 Absatz 3)
- 4j. Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 Absatz 4)
Spezial: Alles Wissenswerte rund um den Pflegegrad
Hendrik Dohmeyer
