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News-Update

Aktuell: Zum 1.1.2022 wurde die Sachleistung um 5 % erhöht, um geplante Preissteigerungen für das Pflegepersonal zu berücksichtigen.
Damit steht auch bei der Umwandlung ein höherer Betrag zur Verfügung.

Neue Regelung gültig seit 1.7.2021:
… “ Zur Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach Satz 1 bedarf es keiner vorherigen Antragstellung.“

4f. Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach § 45a SGB XI

Die Ansprüche auf Kombinationsleistung mit dem Pflegebudget Rechner kontrollieren

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Wofür?

Mit dem Umwandlungsbudget können ausschießlich zusätzliche Entlastungsleistungen aus dem Bereich D. „Angebote zur Unterstützung im Alltag“ finanziert werden.

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Wieviel?

Pflegegrad 1: 0 Euro
Pflegegrad 2: 289,60 Euro/Monat
Pflegegrad 3: 545,20 Euro/Monat
Pflegegrad 4: 677,20 Euro/Monat
Pflegegrad 5: 838,00 Euro/Monat

Achtung!

Durch die Pflegegeld-Reduzierung wird nicht der maximale Betrag ausgezahlt. Beim PG3 kommen z. B. effektiv von maximal 519 € unterm Strich 301 € an. Das ist aber eine Steigerung von +55%!

Weitere Infos zum Umwandlungsanspruch

Mit dem zusätzlichen Budget aus der Umwandlung von Sachleistungen können Sie zusätzliche Entlastungsleistungen finanzieren. Neben dem eigentlichen 125 Euro monatlichen Entlastungsbetrag, können maximal 40 % des Ihren Pflegegrad zustehenden Sachleistungsbudget in Anspruch genommen werden.

Diese Möglichkeit gilt für die Pflegegrade 2 bis 5 und für alle drei Optionen der Pflegeleistung:

Pflegegeld
Pflegesachleistung
Kombinationsleistung

Wenn Sie normalerweise nur Pflegegeld und keine Sachleistung beziehen, können Sie trotzdem bei Bedarf Ihren Anspruch auf Umwandlung wahrnehmen.

Überblick alle Entlastungsleistungen

Umwandlung Sachleistung Entlastungsbetrag

Wann ist dies vorteilhaft für Sie?

Wenn Sie Sonderbelastung (z. B. Kosten aus der Kuzzeit- oder Tagespflege) zu finanzieren haben.

Warum? Weil Sie damit viel Geld sparen können!

Das Beispiel rechts zeigt: Angenommen Sie haben den Pflegegrad 3 und bekommen monatlich 545 € Pflegegeld, dann müssten Sie die im Beispiel notwendigen zusätzlichen Kosten für die Kurzzeitpflege über 1.600 € hiervon finanzieren. Es verbleibt also deutlich weniger Geld für die Finanzierung der monatlichen Pflege.

Wenn Sie das Entlastungsbudget zur Finanzierung der Kurzzeitpfleg nutzen, schonen Sie Ihr Pflegegeld.

Bei der Umwandlung des Sachleistungsbudgets zur Ersatzfinanzierung der Entlastungsleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag (im Beispiel die 91 € monatlich und die Urlaubskosten von 804 € reduziert sich ihr Pflegegeld auch – aber zu einem wesentlich geringeren Teil.

Sie bekommen Leistungen im Wert von 1.896 € (12 x 91€ + 2 * 402€) und müssen aber hierfür nur auf 706 € Pflegegeld verzichten. Unter dem Strich haben sie mit dieser Strategie 1.100 € mehr Leistung aus ihrem Pflegebudget herausgeholt.

Nachfolgend sind die verbindlichen Richtlinien für die Pflegekassen für die Behandlung der Entlastungsleistungen dokumentiert.

Der GKV-Spitzenverband hat diese am 22.12.2016 für die drei nachfolgenden Nutzungsmöglichkeiten abschließend formuliert und auch an Ihre Pflegekasse verschickt.

A.) Erhöhung der Regelleistung für Kurzzeitpflege und/oder Tagespflege sowie Erstattung von Eigenanteilen bei deren Nutzung.

Der Entlastungsbetrag kann zum einen die Regelleistung der Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI) sowie der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) insoweit ergänzen, als damit diese Leistungen für einen längeren Zeitraum oder in höherer Frequenz beansprucht werden können.

Zum anderen können die Leistungen der Kurzzeitpflege ausschließlich durch den Entlastungsbetrag finanziert werden. Dies beispielsweise wenn der Pflegebedürftige aus den vergangenen Monaten den Entlastungsbetrag nicht genutzt hat. In diesen Fällen handelt es sich nicht um eine Inanspruchnahme der Leistungen nach § 42 SGB XI, so dass keine Anrechnung auf die Leistungsdauer und –höhe nach § 42 SGB XI erfolgt.

Das Pflegegeld nach § 37 SGB XI wird bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in voller Höhe weitergezahlt. Eine Anrechnung des Pflegegeldes auf den Entlastungsbetrag ist ausgeschlossen. (Anmerkung: Dies gilt nur für den regulären Entlastungsbetrag von 125 Euro monatlich – nicht für das Entlastungsbudget aus der Umwandlung. Hier wird wie im Beispiel oben gezeigt, das Pflegegeld prozentual reduziert.)

Tipp: Überprüfen Sie mit Ihrem Pflegebudget Rechner, ob es sich anbietet, die Aufwendungen vorrangig mit dem Entlastungsbetrag zu bezahlen.

Gefordert wird nicht, dass die Tages- und Nachtpflegeeinrichtung bzw. die Kurzzeitpflegeeinrichtung ein spezielles auf den pflegebedürtigen Personenkreis ausgerichtetes Leistungsangebot bereitstellt.

Die Entlastung der/des pflegenden Angehörigen und vergleichbar Nahestehender Pflegepersonen sowie infrastrukturfördernde Effekte stehen im Mittelpunkt. Maßgeblich für die Leistungsgewährung ist allein die finanzielle Eigenbelastung des Versicherten aufgrund der Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege bzw. der Kurzzeitpflege.

Zu den erstattungsfähigen Eigenbelastungen bei Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege bzw. der Kurzzeitpflege zählen auch die vom Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten.

Die Fahr- und Transportkosten, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege entstehen, zählen auch zu den erstattungsfähigen Eigenleistungen. Auch hierzu gilt die zuvor beschriebene Zielsetzung.

Quelle:
Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 22.12.2016

B.) Körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung durch den Ambulanten Pflegedienst.

Der Entlastungsbetrag kann für die Erstattung von Leistungen ambulanter Pflegedienste nach § 36 SGB XI verwendet werden. Die Leistungen können sich dabei auf die Inanspruchnahme von körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung erstrecken.

Bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 erfolgt jedoch keine Erstattung von Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung nach § 14 Abs. 2 Nr. 4 SGB XI entstehen. Um den Bedarf an Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung abzudecken, steht diesem Personenkreis jeweils der Pflegesachleistungsbetrag nach § 36 SGB XI zur Verfügung.

Diese Leistungseinschränkung gilt jedoch nicht für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1. Diese können den Entlastungsbetrag hingegen auch für Aufwendungen einsetzen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung entstehen.

Quelle:
Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 22.12.2016

C.) Anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag

Der Entlastungsbetrag kann für die Erstattung von Leistungen ambulanter Pflegedienste nach § 36 SGB XI verwendet werden. Die Leistungen können sich dabei auf die Inanspruchnahme von körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung erstrecken.

Quelle:
Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 22.12.2016

Die Verwendung des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag in Form des Entlastungsbudgets durch den Umwandlungsanspruch wird in den verbindlichen Richtlinien durch den GKV-Spitzenverband wie folgt beschrieben:

1.) Definition und Anspruchsberechtigte

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 können bis zu 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages nach § 36 SGB XI für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch nehmen, soweit für die entsprechenden Leistungsbeträge keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden (Umwandlungsanspruch).

Anspruchsberechtigte sind Versicherte, die

– ausschließlich Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI),
– Kombinationsleistungen (§ 38 SGB XI) oder
– ausschließlich Pflegegeld (§ 37 SGB XI)

beziehen.

2.) Keine vorherige Antragspflicht

Die Verwendung von bis zu 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag ist seit 1.7.2021 nicht mehr vorher zu beantragen.

2a.) Klarstellung des BMG zur neuen Regelung

Quelle: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/entlastungsbetrag.html

Umwandlungsanspruch

Können Teile des ambulanten Sachleistungsbetrags auch für Angebote zur Unterstützung im Alltag genutzt werden?
Ja, zur Inanspruchnahme der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag können auch bis zu 40 Prozent des jeweiligen Leistungsbetrags, der vorrangig für ambulante Pflegesachleistungen vorgesehen ist, eingesetzt werden, soweit dieser nicht für den Bezug ambulanter Sachleistungen, die von ambulanten Pflege- oder Betreuungsdiensten erbracht werden, verbraucht wird.

Auf diese Weise kann der Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen monatlich zu einem gewissen Teil in einen Anspruch auf eine Kostenerstattung für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag „umgewandelt“ werden. Daher wird dieser Anspruch Umwandlungsanspruch genannt.

Um eine entsprechende Kostenerstattung zu erhalten, müssen bei der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, bei dem die oder der Pflegebedürftige versichert ist, Belege eingereicht und ein Kostenerstattungsantrag gestellt werden, aus denen hervorgeht, welche Eigenbelastungen den Pflegebedürftigen durch die Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag für welche Monate entstanden sind und in welcher Höhe dafür angefallene Kosten im Wege des Umwandlungsanspruchs erstattet werden sollen. Eine vorherige Antragstellung ist nicht erforderlich. Das heißt: Pflegebedürftige können die Angebote zur Unterstützung im Alltag erst einmal nutzen und den Kostenerstattungsantrag dann nachträglich stellen.

Um den Überblick zu behalten, können Pflegebedürftige gemeinsam mit den Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern der Pflegekassen einen sogenannten Versorgungsplan machen, in dem unter anderem ausgerechnet wird, welche Leistungsbeträge für welche Leistungsarten monatlich zur Verfügung stehen und welche Folgen die Kombination der verschiedenen Leistungen hat. Es lohnt sich also, die Pflegekasse hierauf anzusprechen.

Im Rahmen der Kombinationsleistung wird der umgewandelte Betrag so behandelt, als hätte man in Höhe dieses Betrags (ebenfalls) ambulante Sachleistungen bezogen. Nutzen Pflegebedürftige einen Teil ihres ambulanten Sachleistungsbetrags für Leistungen eines ambulanten Pflege- oder Betreuungsdienstes und einen anderen Teil des ambulanten Sachleistungsbetrags für den Umwandlungsanspruch, dann werden der Betrag der Sachleistung und der Umwandlungsbetrag zusammengerechnet. Ist damit der ambulante Pflegesachleistungsbetrag noch nicht vollständig verbraucht, kommt im Rahmen der Kombinationsleistung daneben noch ein anteiliges Pflegegeld in Betracht.

Beziehen Pflegebedürftige keine ambulanten Sachleistungen von Pflege- oder Betreuungsdiensten, sondern wandeln nur bis zu 40 Prozent des ambulanten Sachleistungsbetrags zugunsten der Angebote zur Unterstützung im Alltag um, erhalten sie daneben in jedem Fall noch ein anteiliges Pflegegeld (zum Beispiel bei Umwandlung in Höhe von 40 Prozent des ambulanten Sachleistungsbetrags noch 60 Prozent des jeweiligen Pflegegeldbetrags).

Die Höhe des Betrags bezogener ambulanter Sachleistungen und des Umwandlungsbetrages beim Umwandlungsanspruch hat im Rahmen der Kombinationsleistung also Einfluss darauf, wie viel Pflegegeld Pflegebedürftige für diesen Monat noch beanspruchen können. Haben sie für den Monat, in dem sie die Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag bezogen haben, bereits das volle oder ein anteiliges Pflegegeld ausgezahlt erhalten und beantragen danach die Erstattung von Kosten im Rahmen des Umwandlungsanspruchs, wird das insoweit zu viel gezahlte (anteilige) Pflegegeld mit dem Kostenerstattungsbetrag verrechnet. Das heißt: Die Pflegebedürftigen müssen das zu viel ausgezahlte Pflegegeld dann nicht zurückzahlen, aber der Betrag der Kostenerstattung wird insoweit gekürzt.

Im Hinblick auf die Beratungsbesuche in der eigenen Häuslichkeit bleibt es auch bei einer Nutzung des Umwandlungsanspruchs dabei: Pflegebedürftige, die Pflegegeld, aber keine ambulanten Pflegesachleistungen von einem Pflegedienst beziehen, müssen je nach Pflegegrad halb- oder vierteljährlich einmal einen Beratungsbesuch abrufen.

Der Umwandlungsanspruch besteht neben dem Anspruch auf den Entlastungsbetrag. Die beiden Ansprüche können daher auch unabhängig voneinander genutzt werden.

3.) Nachweispflicht der Aufwendungen und Formen der Inanspruchnahme

Die Erstattung der Aufwendungen für die in Anspruch genommenen Angebote zur Unterstützung im Alltag erfolgt auf Nachweis entsprechender Aufwendungen. Eine Verwendung von maximal 40 v. H. des Pflegesachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag ist unabhängig von der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Abs. 1 SGB XI.

Somit kann der Umwandlungsanspruch nach § 45a Abs. 4 SGB XI entweder gleichzeitig, vor oder nach der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach § 45b Abs. 1 SGB XI genutzt werden.

Sofern sich der Pflegebedürftige für eine Art der Inanspruchnahme entschieden hat, ist er an diese Entscheidung für bereits erstattete Aufwendungen gebunden. Es erfolgt somit keine Rückabwicklung.

4.) Ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI sind vorrangig abzurechnen

Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI sind vorrangig abzurechnen. Erst nach erfolgter Abrechnung der ambulanten Pflegesachleistung kann ermittelt werden, in welchem Umfang noch Mittel für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag im Rahmen des § 45a Abs. 4 SGB XI zur Verfügung stehen.

Tipp: Mit Ihrem Pflegebudget Rechner können Sie nach Eingabe der voraussichtlichen Aufwendungen für den betreffenden Monat selber den freien Betrag für die Umwandlung ermitteln.

5.) Nutzung Umwandlungsanspruch = Nutzung Pflegesachleistung = Nutzung Kombileistung

Neben der Verwendung des in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrages des jeweiligen Pflegegrades für Angebote zur Unterstützung im Alltag kann der Anspruchsberechtigte ambulante Pflegesachleistungen und ein anteiliges Pflegegeld (Kombinationsleistung) in Anspruch nehmen.

Für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes gilt der im Rahmen der Kombinationsleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung.

6.) Verrechung mit anteiligem Pflegegeld

Unmittelbar nach der Abrechnung der Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen wird das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI ausgezahlt. Eine nachträgliche Kostenerstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag für den gleichen Abrechnungsmonat, ist mit dem bereits ausgezahlten anteiligen Pflegegeld zu verrechnen.

Somit reduziert sich der Kostenerstattungsbetrag für Angebote zur Unterstützung im Alltag um das zu viel gezahlte anteilige Pflegegeld. (Anmerkung: Siehe Beispiel oben)

7.) Verfahren bei Bezug von ausschließlich Pflegegeld

Anspruchsberechtigte, die ausschließlich Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 SGB XI beziehen, können bis zu 40 % des in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrages des jeweiligen Pflegegrades für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwenden.

Der für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI gilt als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung. Von daher ist für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes die Kombinationsregelung nach § 38 SGB XI entsprechend anzuwenden (Siehe auch Erläuterungen zu § 38 SGB XI).

Quelle:
Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 22.12.2016

Die vorgenannten Richtlinien durch den GKV-Spitzenverband ergänzen die gesetzlichen Regelungen des elften Sozial Gesetzbuches. Die für die Umwandlung relevante Passage (Absatz 4, ganz unten) finden Sie im folgenden Gesetzestext farblich unterlegt.

§ 45a Angebote zur Unterstützung im Alltag, Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags (Umwandlungsanspruch), Verordnungsermächtigung

(1) Angebote zur Unterstützung im Alltag tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten, und helfen Pflegebedürftigen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbständig bewältigen zu können. Angebote zur Unterstützung im Alltag sind

1. Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helferinnen und Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit allgemeinem oder mit besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen (Betreuungsangebote),
2. Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden Unterstützung von pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen (Angebote zur Entlastung von Pflegenden),
3. Angebote, die dazu dienen, die Pflegebedürftigen bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder im Haushalt, insbesondere bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen zu unterstützen (Angebote zur Entlastung im Alltag).

Die Angebote benötigen eine Anerkennung durch die zuständige Behörde nach Maßgabe des gemäß Absatz 3 erlassenen Landesrechts.

Durch ein Angebot zur Unterstützung im Alltag können auch mehrere der in Satz 2 Nummer 1 bis 3 genannten Bereiche abgedeckt werden. In Betracht kommen als Angebote zur Unterstützung im Alltag insbesondere

Betreuungsgruppen für an Demenz erkrankte Menschen,
Helferinnen- und Helferkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger im häuslichen Bereich,
die Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung durch anerkannte Helferinnen oder Helfer,
Agenturen zur Vermittlung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen für Pflegebedürftige und pflegende Angehörige sowie vergleichbar nahestehende Pflegepersonen,
Familienentlastende Dienste,
Alltagsbegleiter,
Pflegebegleiter und Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen.

(2) Angebote zur Unterstützung im Alltag beinhalten die Übernahme von Betreuung und allgemeiner Beaufsichtigung, eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, Unterstützungsleistungen für Angehörige und vergleichbar Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur besseren Bewältigung des Pflegealltags, die Erbringung von Dienstleistungen, organisatorische Hilfestellungen oder andere geeignete Maßnahmen.

Die Angebote verfügen über ein Konzept, das Angaben zur Qualitätssicherung des Angebots sowie eine Übersicht über die Leistungen, die angeboten werden sollen, und die Höhe der den Pflegebedürftigen hierfür in Rechnung gestellten Kosten enthält.

Das Konzept umfasst ferner Angaben zur zielgruppen- und tätigkeitsgerechten Qualifikation der Helfenden und zu dem Vorhandensein von Grund- und Notfallwissen im Umgang mit Pflegebedürftigen sowie dazu, wie eine angemessene Schulung und Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche fachliche Begleitung und Unterstützung insbesondere von ehrenamtlich Helfenden in ihrer Arbeit gesichert werden.

Bei wesentlichen Änderungen hinsichtlich der angebotenen Leistungen ist das Konzept entsprechend fortzuschreiben; bei Änderung der hierfür in Rechnung gestellten Kosten sind die entsprechenden Angaben zu aktualisieren.

(3) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne der Absätze 1 und 2 einschließlich der Vorgaben zur regelmäßigen Qualitätssicherung der Angebote und zur regelmäßigen Übermittlung einer Übersicht über die aktuell angebotenen Leistungen und die Höhe der hierfür erhobenen Kosten zu bestimmen.

Beim Erlass der Rechtsverordnung sollen sie die gemäß § 45c Absatz 7 beschlossenen Empfehlungen berücksichtigen.
Anmerkung: hier folgt der „Umwandlungsanspruch“

(4) Pflegebedürftige in häuslicher Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 können eine Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwendungen für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 erhalten, soweit für den entsprechenden Leistungsbetrag nach § 36 in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden.

Der hierfür verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 Prozent des nach § 36 für den jeweiligen Pflegegrad vorgesehenen Höchstleistungsbetrags nicht überschreiten.

Zur Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach Satz 1 bedarf es keiner vorherigen Antragstellung. Die Anspruchsberechtigten erhalten die Kostenerstattung nach Satz 1 bei Beantragung der dafür erforderlichen finanziellen Mittel von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über Eigenbelastungen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag entstanden sind.

Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 gilt die Erstattung der Aufwendungen nach Satz 1 als Inanspruchnahme der dem Anspruchsberechtigten nach § 36 Absatz 3 zustehenden Sachleistung.

Ist vor der Auszahlung der Kostenerstattung nach Satz 1 für den jeweiligen Kalendermonat bereits mehr Pflegegeld oder anteiliges Pflegegeld an den Pflegebedürftigen ausgezahlt worden, als er nach Berücksichtigung des Betrags der zu erstattenden Aufwendungen beanspruchen kann, wird der Kostenerstattungsbetrag insoweit mit dem bereits ausgezahlten Pflegegeldbetrag verrechnet.

Beziehen Anspruchsberechtigte die Leistung nach Satz 1, findet § 37 Absatz 3 bis 5 und 7 bis 9 Anwendung; § 37 Absatz 6 findet mit der Maßgabe entsprechende Anwendung, dass eine Kürzung oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach Satz 1 erfolgt.

Die Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach Satz 1 und die Inanspruchnahme des Entlastungsbetrags nach § 45b erfolgen unabhängig voneinander.

Beispiel einer optimierten Budgetplanung durch Sachleistungsumwandlung.

1.100 € mehr Leitung im Jahresbudget!

Ein Beispiel der Pflegebudget-Optimierung durch Umwandlung von Sachleistung.

Vor ein paar Tagen bekam ich die Anfrage einer besorgten Mutter, wie das Pflegebudget bei bestimmten Zielsetzungen optimaler zum Einsatz kommen könnte. Die anstehenden finanziellen Belastungen machten ihrer Familie Sorge.

Die Zielsetzung: Die Familie mit Kind (PG 3) hat folgende finanzielle Herausforderungen:

A. Möglichst viel Entlastung durch Verhinderungspflege mit einer Nachbarin realisieren, die ein tolles Vertrauensverhältnis mit dem Kind hat.
B. Zusätzliche monatliche Betreuungsangebote für ca. 90€ finanzieren.
C. 3 Kurzzeitpflege-Wochen im Jahr.
D. 2 Wochen Sommer-Camp im Juli mit Angebot zur Unterstützung im Alltag für pflegebedürftiges Kind in Höhe von 804 Euro finanzieren.

Für die Umsetzung ihrer Zeile habe ich ihr folgenden fünf Punkte empfohlen:

1. Am Jahresanfang Antrag auf stundenweise Verhinderungspflege mit Umwandlung von 50% des Kurzzeitpflegebudgets (1.612 + 806 = 2.418 €) bei der Pflegekasse stellen (normalerweise nicht nötig, aber für die Umwandlung sinnvoll und notwendig).

2. Antrag auf Umwandlung von monatlich 90 € aus dem Sachleistungsbudget zur Aufstockung des Entlastungsbudgets nach §45a stellen (in der Budgetübersicht in der Zeile Entlastungsbetrag II zu finden).

3. Die Kurzzeitpflege (KZP) bis zur Ausschöpfung des verbleibenden Budgets von 806 € über das KZP-Budget (§42) abrechnen lassen.

4. KZP-Einrichtung und Pflegekasse darüber informieren, dass anschließend der Entlastungsbetrag nach § 45 b zur KZP-Finanzierung genutzt wird (je 800 € (davon 700€ Restanspruch aus Vorjahr) im Juni und Oktober).

5. Nach Rücksprache mit dem anerkannten Kinderferien-Veranstalter (Anbieter zur Unterstützung im Alltag) konnte der Urlaub auf Ende Juli gelegt werden (7 Tage des Urlaubs im Juli und 7 Tage im August).
Er und die Pflegekasse werden darüber informieren, dass die Urlaubskosten über die maximale Umwandlung von 40 % der Sachleistung nach §45a finanziert wird (auch in der Budgetübersicht in der Zeile Entlastungsbetrag II zu finden).

Vom Entlastungsbudget werden 600 Euro angespart, um im Januar 2019 geplante höhere Kosten zu finanzieren.

Die von mir empfohlene Vorgehensweise wurde von der Mutter mit der Pflegeversicherung abgesprochen und von dem freundlichen Sachbearbeiter komplett bestätigt.

Insbesondere der Vorteil, dass man den Entlastungsbetrag auch für die Verlängerung der Kurzzeitpflege einsetzen kann, ermöglicht deutliche finanzielle Vorteile im Gesamtkonzept.

Fazit:

Mal angenommen, die Familie nutzt nicht den etwas komplizierten Weg der Umwandlung von Sachleistung.

Das Kind hat den Pflegegrad 3 und bekommt monatlich 545 € Pflegegeld. Die Familie müsste die im Beispiel notwendigen zusätzlichen Kosten für die Kurzzeitpflege über 1.600 € hiervon finanzieren. Es verbleibt also deutlich weniger Geld für die Finanzierung der monatlichen Pflege.

Wenn sie das Entlastungsbudget zur Finanzierung der Kurzzeitpflege nutzen, schonen sie Ihr Pflegegeld.

Bei der Umwandlung des Sachleistungsbudgets nach § 45b zur Ersatzfinanzierung der Entlastungsleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag (im Beispiel die 91 € monatlich und die Urlaubskosten von 804 € reduziert sich ihr Pflegegeld auch – aber zu einem wesentlich geringeren Teil.

Die Familie bekommt Leistungen im Wert von 1.896 € (12 x 91€ + 2 * 402€) und müsste aber hierfür nur auf 796 € Pflegegeld verzichten. Unter dem Strich haben sie mit dieser Strategie 1.100 € mehr Leistung aus ihrem Pflegebudget herausgeholt.

Ärgerlich ist, dass die Familie die Ferienzeit für das Kind nicht wie ursprünglich geplant realisieren kann. Es ist schon anachronistisch, wenn diese Planung durch starre Regelungen des Pflege-Dschungels gesteuert werden.

Nach aktueller Gesetzeslage wird nur der tatsächliche Leistungsverbrauch im aktuellen Monat finanziert.

Würden die 14 Tage des Urlaubs nur im Juli liegen, könnte die Pflegekasse nur etwas mehr als die Hälfte übernehmen – der Rest müsste vom Pflegegeld finanziert werden.

Hier muss unbedingt im Rahmen des zukünftigen flexiblen und unbürokratischen Entlastungsbudgets (siehe auch http://entlastungsbudget.de/) eine vernünftige und familienfreundlichere Alternative gefunden werden.

Mehr nützliche Informationen zum Umwandlungsanspruch und den anderen Leistungen der Pflegeversicherungen bekommt ihr verständlich auf https://pflege-dschungel.de/ erklärt.