1. Pflegeberatung nach § 7a
Wofür?
Pflegeberatung und Schulungen für:
- Antragssteller
- Empfänger von Pflegeleistungen
- Pflegende Angehörige
- Ehrenamtlich Pflegende und Interessierte
Wieviel?
- 1a. Beratung nach § 7a = einmalig
- 1b. Pflegeberatung zu Hause = viertel- oder halbjährlich
- 1c. Pflegekurse nach § 45 = individuell nach Bedarf
Achtung!
- Beratung und Schulung nach § 7a und § 45 freiwillig
- Beratung nach § 37 bei 100% Pflegegeldbezug verpflichtend für Pflegegrad 2-5
Wenn Sie erstmalig einen Antrag auf Pflegeleistungen bei Ihrer Pflegekasse stellen, muss Ihnen ein individuelles Angebot zur Pflegeberatung unterbreitet werden. Hierfür werden Ihnen qualifizierte Pflegeberater, Pflegeberaterinnen oder Beratungsstellen genannt, mit denen Sie einen Termin für die Beratung vereinbaren können.
Auf Wunsch können neben dem Anspruchs-berechtigten auch pflegende Angehörige oder andere Unterstützer an der Pflegeberatung teilnehmen und diese kann auch bei Ihnen zu Hause durchgeführt werden.
Mit der Pflegeberatung sollen Ihnen die vielfältigen Möglichkeiten der Pflegeleistungen bekannt gemacht werden.
Wenn Sie sich hier auf dem Pflege-Dschungel.de vorab schlau gemacht haben, schadet dies nicht. Sie können so gezielt vertiefende Details nachfragen oder bereits konkrete Handlungen initiieren.
Pflegeberatung bis Case Management
Ist die Pflegesituation sehr komplex und können aufgrund der Lebenssituation (keine unterstützenden Angehörigen und/oder Bekannte verfügbar) pflegerische und organisatorische Angelegenheiten nicht selber geregelt werden, muss ein Case Management (Fall-Betreuung) eingerichtet werden.
Folgende Bereiche sollten durch die Pflegeberatung angesprochen werden:
- Auswahl und Kombination von Pflegesachleistungen (körperbezogene Pflegemaßnahmen,
- pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung),
- Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistungen),
- über die Möglichkeit des Anspruchs auf den Entlastungsbetrag
- Pflegerische Hilfen
- Rehabilitation
- (Pflege-) Hilfsmittel
- Prävention und Gesundheitsförderung
- Anpassung des Wohnumfeldes
Resultieren aus dem Beratungsgespräch (und durch Ihre Vorbereitung hier) konkrete Antragswünsche für bestimmte Leistungen, müssen diese von den Beratern im Rahmen Ihrer Beratungsleistung direkt bei der Pflegeversicherung eingereicht werden. Das kann Ihnen viel Arbeit ersparen.
Wenn die Pflegekasse die Pflegeberatung nicht mit eigenen Beratungsexperten innerhalb von 14 Tagen nach Antragstellung durchführen kann, muss sie Ihnen alternativ einen Gutschein für die Pflegeberatung nach § 7b aushändigen. Ihnen wird dann eine Liste mit qualifizierten und berechtigten Pflegeberatern zur Verfügung gestellt und Sie können direkt einen Beratungstermin vereinbaren.
Pflegeberatung § 7a (Gesetzestext)
Für das Verfahren, die Durchführung und die Inhalte der Pflegeberatung sind die Richtlinien nach § 17 Absatz 1a maßgeblich. Aufgabe der Pflegeberatung ist es insbesondere,
- 1. den Hilfebedarf unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung sowie, wenn die nach Satz 1 anspruchsberechtigte Person zustimmt, die Ergebnisse der Beratung in der eigenen Häuslichkeit nach § 37 Absatz 3 systematisch zu erfassen und zu analysieren,
- 2. einen individuellen Versorgungsplan mit den im Einzelfall erforderlichen Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen zu erstellen,
- 3. auf die für die Durchführung des Versorgungsplans erforderlichen Maßnahmen einschließlich deren Genehmigung durch den jeweiligen Leistungsträger hinzuwirken,
- 4. die Durchführung des Versorgungsplans zu überwachen und erforderlichenfalls einer veränderten Bedarfslage anzupassen,
- 5. bei besonders komplexen Fallgestaltungen den Hilfeprozess auszuwerten und zu dokumentieren sowie
- 6. über Leistungen zur Entlastung der Pflegepersonen zu informieren.
Bei Erstellung und Umsetzung des Versorgungsplans ist Einvernehmen mit dem Hilfesuchenden und allen an der Pflege, Versorgung und Betreuung Beteiligten anzustreben. Soweit Leistungen nach sonstigen bundes- oder landesrechtlichen Vorschriften erforderlich sind, sind die zuständigen Leistungsträger frühzeitig mit dem Ziel der Abstimmung einzubeziehen.
Eine enge Zusammenarbeit mit anderen Koordinierungsstellen, insbesondere den gemeinsamen Servicestellen nach § 23 des Neunten Buches, ist sicherzustellen. Ihnen obliegende Aufgaben der Pflegeberatung können die Pflegekassen ganz oder teilweise auf Dritte übertragen; § 80 des Zehnten Buches bleibt unberührt.
Ein Anspruch auf Pflegeberatung besteht auch dann, wenn ein Antrag auf Leistungen nach diesem Buch gestellt wurde und erkennbar ein Hilfe- und Beratungsbedarf besteht. Es ist sicherzustellen, dass im jeweiligen Pflegestützpunkt nach § 7c Pflegeberatung im Sinne dieser Vorschrift in Anspruch genommen werden kann und die Unabhängigkeit der Beratung gewährleistet ist.
(2) Auf Wunsch einer anspruchsberechtigten Person nach Absatz 1 Satz 1 erfolgt die Pflegeberatung auch gegenüber ihren Angehörigen oder weiteren Personen oder unter deren Einbeziehung. Sie erfolgt auf Wunsch einer anspruchsberechtigten Person nach Absatz 1 Satz 1 in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der diese Person lebt.
Ein Versicherter kann einen Leistungsantrag nach diesem oder dem Fünften Buch auch gegenüber dem Pflegeberater oder der Pflegeberaterin stellen. Der Antrag ist unverzüglich der zuständigen Pflege- oder Krankenkasse zu übermitteln, die den Leistungsbescheid unverzüglich dem Antragsteller und zeitgleich dem Pflegeberater oder der Pflegeberaterin zuleitet.
(3) Die Anzahl von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen ist so zu bemessen, dass die Aufgaben nach Absatz 1 im Interesse der Hilfesuchenden zeitnah und umfassend wahrgenommen werden können. Die Pflegekassen setzen für die persönliche Beratung und Betreuung durch Pflegeberater und Pflegeberaterinnen entsprechend qualifiziertes Personal ein, insbesondere Pflegefachkräfte, Sozialversicherungsfachangestellte oder Sozialarbeiter mit der jeweils erforderlichen Zusatzqualifikation.
Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gibt unter Beteiligung der in § 17 Absatz 1a Satz 2 genannten Parteien bis zum 31. Juli 2018 Empfehlungen zur erforderlichen Anzahl, Qualifikation und Fortbildung von Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern ab.
(4) Die Pflegekassen im Land haben Pflegeberater und Pflegeberaterinnen zur Sicherstellung einer wirtschaftlichen Aufgabenwahrnehmung in den Pflegestützpunkten nach Anzahl und örtlicher Zuständigkeit aufeinander abgestimmt bereitzustellen und hierüber einheitlich und gemeinsam Vereinbarungen zu treffen.
Die Pflegekassen können diese Aufgabe auf die Landesverbände der Pflegekassen übertragen. Kommt eine Einigung bis zu dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt ganz oder teilweise nicht zustande, haben die Landesverbände der Pflegekassen innerhalb eines Monats zu entscheiden; § 81 Abs. 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Pflegekassen und die gesetzlichen Krankenkassen können zur Aufgabenwahrnehmung durch Pflegeberater und Pflegeberaterinnen von der Möglichkeit der Beauftragung nach Maßgabe der §§ 88 bis 92 des Zehnten Buches Gebrauch machen.
Die durch die Tätigkeit von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen entstehenden Aufwendungen werden von den Pflegekassen getragen und zur Hälfte auf die Verwaltungskostenpauschale nach § 46 Abs. 3 Satz 1 angerechnet.
(5) Zur Durchführung der Pflegeberatung können die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, Pflegeberater und Pflegeberaterinnen der Pflegekassen für die bei ihnen versicherten Personen nutzen.
Dies setzt eine vertragliche Vereinbarung mit den Pflegekassen über Art, Inhalt und Umfang der Inanspruchnahme sowie über die Vergütung der hierfür je Fall entstehenden Aufwendungen voraus. Soweit Vereinbarungen mit den Pflegekassen nicht zustande kommen, können die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, untereinander Vereinbarungen über eine abgestimmte Bereitstellung von Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen treffen.
(6) Pflegeberater und Pflegeberaterinnen sowie sonstige mit der Wahrnehmung von Aufgaben nach Absatz 1 befasste Stellen, insbesondere
- 1. nach Landesrecht für die wohnortnahe Betreuung im Rahmen der örtlichen Altenhilfe und für die Gewährung der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch zu bestimmende Stellen,
- 2. Unternehmen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung,
- 3. Pflegeeinrichtungen und Einzelpersonen nach § 77,
- 4. Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen sowie
- 5. Agenturen für Arbeit und Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende,
dürfen Sozialdaten für Zwecke der Pflegeberatung nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies zur Erfüllung der Aufgaben nach diesem Buch erforderlich oder durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuches oder Regelungen des Versicherungsvertrags- oder des Versicherungsaufsichtsgesetzes angeordnet oder erlaubt ist.
(7) Die Landesverbände der Pflegekassen vereinbaren gemeinsam und einheitlich mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., den nach Landesrecht bestimmten Stellen für die wohnortnahe Betreuung im Rahmen der Altenhilfe und den zuständigen Trägern der Sozialhilfe sowie mit den kommunalen Spitzenverbänden auf Landesebene Rahmenverträge über die Zusammenarbeit in der Beratung. Zu den Verträgen nach Satz 1 sind die Verbände der Träger weiterer nicht gewerblicher Beratungsstellen auf Landesebene anzuhören, die für die Beratung Pflegebedürftiger und ihrer Angehörigen von Bedeutung sind.
(8) Die Pflegekassen können sich zur Wahrnehmung ihrer Beratungsaufgaben nach diesem Buch aus ihren Verwaltungsmitteln an der Finanzierung und arbeitsteiligen Organisation von Beratungsaufgaben anderer Träger beteiligen; die Neutralität und Unabhängigkeit der Beratung sind zu gewährleisten.
(9) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre, erstmals zum 30. Juni 2020, einen unter wissenschaftlicher Begleitung zu erstellenden Bericht vor über
1. die Erfahrungen und Weiterentwicklung der Pflegeberatung und Pflegeberatungsstrukturen nach den Absätzen 1 bis 4, 7 und 8, § 7b Absatz 1 und 2 und § 7c und
2. die Durchführung, Ergebnisse und Wirkungen der Beratung in der eigenen Häuslichkeit sowie die Fortentwicklung der Beratungsstrukturen nach § 37 Absatz 3 bis 8.
Er kann hierfür Mittel nach § 8 Absatz 3 einsetzen.
Beratungsgutscheine § 7b (Gesetzestext)
- 1. unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anzubieten, der spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist, oder
- 2. einen Beratungsgutschein auszustellen, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen er zu Lasten der Pflegekasse innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann; § 7a Absatz 4 Satz 5 ist entsprechend anzuwenden.
(2) Die Pflegekasse hat sicherzustellen, dass die Beratungsstellen die Anforderungen an die Beratung nach § 7a einhalten. Die Pflegekasse schließt hierzu allein oder gemeinsam mit anderen Pflegekassen vertragliche Vereinbarungen mit unabhängigen und neutralen Beratungsstellen, die insbesondere Regelungen treffen für
- 1. die Anforderungen an die Beratungsleistung und die Beratungspersonen,
- 2. die Haftung für Schäden, die der Pflegekasse durch fehlerhafte Beratung entstehen, und
- 3. die Vergütung.
- 4. Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement
(3) Stellen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 dürfen personenbezogene Daten nur erheben, verarbeiten und nutzen, soweit dies für Zwecke der Beratung nach § 7a erforderlich ist und der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter eingewilligt hat. Zudem ist der Versicherte oder sein gesetzlicher Vertreter zu Beginn der Beratung darauf hinzuweisen, dass die Einwilligung jederzeit widerrufen werden kann.
(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für private Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen, entsprechend.
Der Pflege-Dschungel unterstützt den Verein TAG DER PFLEGEBERATUNG e.V.
Pflegeberatung Spezial 2:
Neue Richtlinien für die Pflegeberatung § 7a
Die Richtlinien
des GKV-Spitzenverbandes
zur einheitlichen Durchführung
der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI sind veröffentlicht:
Mit den neuen Pflegeberatungs-Richtlinien des GKV-Spitzenverbands zur einheitlichen Gestaltung und Durchführung der Pflegeberatung nach § 7a des SGB XI werden die nachfolgenden Zielsetzungen verfolgt:
- die Pflegeberatung als Beratungsprozess verständlich zu machen,
- den Zugang zu Sozialleistungen und sozialen Hilfen verbessern helfen,
- das Selbstbestimmungsrecht des Pflegebedürftigen zu stärken,
- Pflegebedürftige und ihre Angehörigen in der Pflegesituation zu unterstützen,
- die Verbraucher- und Dienstleistungsorientierung der Beratungsverantwortlichen gegenüber den Ratsuchenden sicherzustellen,
- Zweckmäßigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit der Beratung zu gewähren.
Wie verbraucher- und dienstleistungsorientiert in den GKV Beratungs-Richtlinien definiert ist, wird an einem Beispiel gut deutlich. Ich habe das folgende Zitat aus den Erläuterungen zu den Hilfen für pflegende Angehörige im Prozess-Abschnitt 6 entnommen:
Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater soll der ratsuchenden Person anbieten, bei der Umsetzung der Inanspruchnahme und der Ausschöpfung von Leistungen zur Entlastung der Pflegeperson behilflich zu sein.
In Betracht kommt beispielsweise, dass die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater die ratsuchende Person bei der Ausschöpfung von Ansprüchen der häuslichen Pflege insofern unterstützt, als sie/er aufzeigt, wie Leistungen der häuslichen Pflege kombiniert werden können. Auf diese Weise sollen die Leistungen zugänglich gemacht und etwaige Hürden, die Leistungen in Anspruch zu nehmen, abgebaut werden.
Nachfolgend erläutere ich den in der Infografik veranschaulichten Pflegeberatungs-Prozesses mit seinen 7 Phasen. Hierzu nutze ich im Wesentlichen die Aussagen der Richtlinien.
Die komplette Richtlinie des GKV-Spitzenverbands mit grundsätzlichen Gedanken zur Pflegeberatung, Qualitätssicherung, Datenschutz und Strukturierung finden Sie am Ende des Beitrags als PDF-Dokument. Sie können die PDF-Datei dort auch direkt herunterladen können.
Wenn Sie sich für die neuen Empfehlungen zur „Anzahl, Qualifikation und Fortbildung von Pflegeberaterinnen und Pflegeberater“ interessieren, dann können Sie dieses ebenfalls am Ende der Seite sich durchlesen und bei Bedarf als PDF herunterladen.
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1. Ermitteln des Hilfe- und Unterstützungsbedarfs
Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater soll zu Beginn des Beratungsprozesses den Hilfe- und Unterstützungsbedarf der anspruchsberechtigten Person ermitteln. Dies ist notwendig, damit die konkreten Inhalte, Ziele und Maßnahmen der Pflegeberatung gemeinsam entwickelt und festgelegt werden können und die Versorgung den individuellen Bedürfnissen entspricht.
Bei der Ermittlung des Hilfe- und Unterstützungsbedarfs sind auch besondere Bedarfe, z. B. von Personen mit demenziellen Erkrankungen oder mit typischen krankheitsbedingten Einschränkungen, beispielsweise nach einem Schlaganfall, von Personen mit Migrationshintergrund (13) , mit pflegebedürftigen Kindern oder von Pflegebedürftigen mit berufstätigen pflegenden Angehörigen zu berücksichtigen.
Der Hilfe- und Unterstützungsbedarf ist zu ermitteln, indem die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater:
-
- die Ergebnisse aus der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach § 18 SGB XI (Ergebnisse der Module 1 bis 6 und der Bereiche 7 und 8 der BRi (14) ) sowie die Präventions- und Rehabilitationsempfehlungen nach § 18a SGB XI und die Inhalte der Beratung in der eigenen Häuslichkeit nach § 37 Absatz 3 SGB XI in die Pflegeberatung einbezieht, sofern die anspruchsberechtigte Person zustimmt.(15)
- sich im Gespräch mit der ratsuchenden Person zunächst die Situation (beispielsweise die Alltagsbewältigung, Aufgabenverteilung im Rahmen der Pflege etc.) schildern lässt und Raum für Fragen einräumt, die gegebenenfalls auch bereits auf einen bestimmten Hilfe- und Unterstützungsbedarf schließen lassen können.
Durch gezielte Fragen und Beobachtungen können vorhandene Ressourcen (z. B. Unterstützung von Angehörigen) berücksichtigt und weitere Informationen zum Hilfe- und Unterstützungsbedarf gesammelt werden, die es ermöglichen, in Abstimmung mit der ratsuchenden Person Prioritäten im Beratungsprozess festzulegen. Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater soll dabei insbesondere die folgenden Aspekte berücksichtigen:
1.1. Gesundheitliche Situation der/des Anspruchsberechtigten:
Der individuelle Hilfe- und Unterstützungsbedarf der/des Anspruchsberechtigten wird von ihrem/seinem gesundheitlichen Zustand und dessen Auswirkungen auf ihre/seine körperlichen, mentalen/kognitiven, kommunikativen und sensorischen Fähigkeiten bestimmt.
Zu berücksichtigen sind insbesondere spezifische medizinisch-pflegerische Versorgungserfordernisse, die sich aus den zugrundeliegenden Gesundheitsproblemen der/des Anspruchsberechtigten ergeben sowie die eigenen Bewältigungsstrategien und der selbständige Umgang mit der gesundheitlichen Situation.
1.2. Hilfe- und Unterstützungsbedarf bei der alltäglichen Lebensführung:
Körperliche, mentale, kommunikative und sensorische Beeinträchtigungen können einen Unterstützungsbedarf in der Selbstversorgung (z. B. beim Waschen, Anziehen, Essen, bei der Beachtung von Hygiene etc.), bei der Haushaltsführung (z. B. beim Einkaufen, Kochen, Putzen etc.), bei der Regelung finanzieller und rechtlicher Angelegenheiten (z. B. Behördengänge, Antragstellung etc.) notwendig machen, aber auch Hilfen zur sozialen Teilhabe erfordern – wie etwa bei der Pflege sozialer Kontakte und der Teilnahme an außerhäuslichen Aktivitäten.
1.3. Wohn- und Lebenssituation der/des Anspruchsberechtigten:
Der individuelle Hilfe- und Unterstützungsbedarf ist von der Lebenssituation der/des Anspruchsberechtigten abhängig, von seiner Lebensform (z. B. alleinlebend, mit Partner oder Partnerin etc.) und der Beschaffenheit seines Wohnumfeldes (z. B. Lage, Größe, Erreichbarkeit der Wohnung oder der einzelnen Räume etc.).
1.4. Hilfe- und Unterstützungsbedarf im Bereich der Mobilität:
Ein Hilfe- und Unterstützungsbedarf kann sowohl im häuslichen Bereich (z. B. beim Fortbewegen im direkten Wohnumfeld, beim Aufstehen und Zubettgehen) als auch außerhalb des Wohnumfeldes bestehen und steht im Zusammenhang mit vorhandenen Hilfsmitteln (z. B. Rollstuhl, Rampe etc.), den Fähigkeiten der/des Anspruchsberechtigten, diese zu verwenden sowie den konkreten Bedingungen ihrer/seiner individuellen Wohnsituation (z. B. Treppen, Aufzug, Badezimmer etc.).
1.5. Situation der Angehörigen oder weiterer Personen
Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater soll sich aus Sicht der Angehörigen oder weiterer Personen schildern lassen und berücksichtigen, wie die Bewältigung der Pflege und Versorgung der/des Anspruchsberechtigten gelingt und welche Hilfe und Unterstützung sie benötigen.
Hierbei sind Überlastungen beispielsweise durch mangelnde soziale Kontakte/Unterstützung, eigene Gesundheitsprobleme oder psychosoziale Belastungen (die z. B. bei der Pflege von Menschen mit Demenz oder von Kindern und Jugendlichen auftreten können) zu berücksichtigen.
Anmerkungen und Fußnoten
(13) Gemäß dem Bundesamt für Migration und Flüchtlinge hat eine Person dann einen Migrationshintergrund, wenn sie selbst oder mindestens ein Elternteil nicht mit deutscher Staatsangehörigkeit geboren ist. Ein besonderer Hilfe- und Unterstützungsbedarf kann sich z. B. aufgrund etwaiger bestehender Sprachbarrieren ergeben; zu beachten ist Abschnitt 1.5 „Beratungsverständnis“ der Richtlinien („- verständlich, – angepasst an den biographischen und kulturellen Hintergrund“).
(14) Siehe Richtlinien zum Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien – BRi) vom 15.04.2016 geändert durch Beschluss vom 31.03.2017.
(15) Voraussetzung ist, dass die entsprechenden Dokumente bereits vorhanden sind oder von der anspruchsberechtigten Person zur Verfügung gestellt werden.
(16) Es existieren verschiedene Projekte, die sich mit der Situation der Angehörigen von Pflegebedürftigen beschäftigen, so z. B. „Problemlösen in der Pflegeberatung – ein Ansatz zur Stärkung der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI“, Schriftenreihe Modellprogramm zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung, Band 14, GKV-Spitzenverband.
1.➟2.➟3.➟4.➟5.➟6.➟7.
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2. Beratung
Auf der Grundlage des ermittelten und analysierten Hilfe- und Unterstützungsbedarfs (17) verständigen sich die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater und die ratsuchende Person auf die konkreten Ziele und Maßnahmen.
Hierfür berät die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater bedarfsentsprechend zu gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen, pflegerischen und sozialen Hilfen sowie zu Sozialleistungen und unterstützt so bei deren Auswahl.
Gegebenenfalls ist die ratsuchende Person auch zu beraten, wie sie sich auf den Termin zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit vorbereiten kann (z. B. Vorlage von Arztbriefen/Schilderung der eigenen Ressourcen).
Da der Inhalt einer jeden Beratung von den unterschiedlichen Bedarfen und Fragen der ratsuchenden Person abhängig ist, sind im Folgenden ausgewählte Themen als mögliche Beratungsinhalte dargestellt.
-
2.1. Pflegerische Hilfen
Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater soll entsprechend dem individuellen Hilfe- und Unterstützungsbedarf (18) zu pflegerischen Leistungen beraten, beispielsweise
– zur Auswahl und Kombination von Pflegesachleistungen (körperbezogene Pflegemaßnahmen,
– pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung),
– zur Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistungen) (19) oder
– über die Möglichkeit des Anspruchs auf den Entlastungsbetrag (20).Abhängig von der individuellen Bedarfskonstellation ist die ratsuchende Person auch auf die Leistungen der häuslichen Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson, die Möglichkeit der Inanspruchnahme teilstationärer Pflege und Kurzzeitpflege sowie die vollstationäre Pflege hinzuweisen. Die Beratung zu pflegerischen Hilfen umfasst auch die Unterstützung bei der Inanspruchnahme von Leistungen. (21)
-
2.2. Rehabilitation
Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater berät zu Rehabilitationsmaßnahmen, sofern im Einzelfall Leistungen zur medizinischen Rehabilitation angezeigt sind.
Es soll besprochen werden, was durch eine Rehabilitation erreicht werden kann (beispielsweise Erhalt und Wiederherstellung der Mobilität, Verminderung von Schmerzen, Integration in den Alltag). Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater informiert über die verschiedenen Möglichkeiten der ambulanten Rehabilitation, einschließlich der mobilen Rehabilitation und stationären Rehabilitation.
Die ratsuchende Person ist auf Wunsch bei der Stellung des Antrags auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und weiteren Schritten, die der Inanspruchnahme der Rehabilitation dienen, zu unterstützen.
Bei der Beratung sind bestehende Hindernisse (z. B. Bedenken, die eigene Häuslichkeit zu verlassen) im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Rehabilitationsmaßnahmen zu berücksichtigen.
Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater soll geeignete Lösungswege aufzeigen, z. B. die Möglichkeit einer ambulanten/mobilen Rehabilitation oder den möglichen aktiven Einbezug Angehöriger oder weiterer Bezugspersonen in den Rehabilitationsprozess.
-
2.3. (Pflege-) Hilfsmittel
Bei Bedarf hat die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater die ratsuchende Person zu geeigneten (Pflege-) Hilfsmitteln sowie über den Zugang zum (Pflege-) Hilfsmittel zu beraten und gegebenenfalls bei weiteren Schritten behilflich zu sein (z. B. Information zur Antragstellung, ärztliche Verordnung).
-
2.4. Prävention und Gesundheitsförderung
Pflegeberaterinnen und Pflegeberater sollen Anspruchsberechtigte sowie Angehörige oder weitere Personen entsprechend dem individuellen Hilfe- und Unterstützungsbedarf (23) zu Möglichkeiten beraten, Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung in Anspruch zu nehmen.
In Betracht kommen Präventionsmaßnahmen wie Gesundheitskurse zur Stressbewältigung, Bewegung, Ernährung oder zu einem verantwortungsbewussten Umgang mit Suchtmitteln (24) sowie beispielsweise Pflegekurse für Angehörige nach § 45 SGB XI.
Eine Beratung zu Präventionsmaßnahmen kann auch aufgrund von bestimmten Gesundheitsproblemen, speziellen Risiken wie Mangelernährung sowie Sturzrisiken erforderlich sein, sofern sich dies aus der Ermittlung des Hilfe- und Unterstützungsbedarfs (25) ergibt.
Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater soll die ratsuchende Person bei der Inanspruchnahme von Maßnahmen zur Prävention und Gesundheitsförderung unterstützen, indem auf Wunsch und in Absprache mit der ratsuchenden Person Informationen zu geeigneten Angeboten zur Verfügung gestellt/geeignete Hinweise auf solche gegeben oder Kontakte zu entsprechenden Leistungserbringern vermittelt werden.
-
2.5. Anpassung des Wohnumfeldes
Pflegeberaterinnen und Pflegeberater sollen Anspruchsberechtigte sowie Angehörige oder weitere Personen entsprechend dem individuellen Hilfe- und Unterstützungsbedarf (26) über die Möglichkeiten beraten, wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (27) vornehmen zu lassen, durch die die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt werden kann. (28)
-
Bei der Anpassung des Wohnumfeldes kann die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater Kontakte zu entsprechenden Beratungsstellen vermitteln.
Anmerkungen und Fußnoten
(17) Siehe Abschnitt 2.1 „Ermitteln des Hilfe- und Unterstützungsbedarfs“ der Richtlinien.
(18) Ebd.
(19) Siehe § 38 SGB XI.
(20) Siehe § 45b SGB XI.
(
21) Siehe auch Abschnitt 2.4 Nr. 3 „Hinwirken auf die erforderlichen Maßnahmen“ der Richtlinien.
(22) Siehe z. B. Abschnitt 2.1 Nr. 1 „Ermitteln des Hilfe- und Unterstützungsbedarfs“ der Richtlinien.
(23) Siehe Abschnitt 2.1 der „Ermitteln des Hilfe- Unterstützungsbedarfs“ der Richtlinien.
(24) Siehe Leitfaden Prävention – Handlungsfelder und Kriterien des GKV-Spitzenverbandes zur Umsetzung der §§ 20 und 20a SGB V vom 21. Juni 2000 in der jeweils geltenden Fassung.
(25) Siehe Abschnitt 2.1 „Ermitteln des Hilfe- und Unterstützungsbedarfs“ der Richtlinien.
(26) Ebd.
(
27) Siehe auch Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches,
Anlagen, 8 Katalog möglicher wohnumfeldverbessernder Maßnahmen.
(
28) Siehe auch § 40 SGB XI.
1.➟2.➟3.➟4.➟5.➟6.➟7.
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3. Erstellen eines individuellen Versorgungsplans
Bei jeder Pflegeberatung im Sinne des § 7a SGB XI erstellt die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater einen Versorgungsplan (29), der der/dem Anspruchsberechtigten grundsätzlich unverzüglich nach Erstellung auszuhändigen oder zu übermitteln ist (30), sofern sie/er nicht widerspricht.
3.1 Definition des Versorgungsplans
Der Versorgungsplan ist Bestandteil eines jeden Beratungsprozesses. Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater hat zu dokumentieren, welche individuellen Hilfe- und Unterstützungsbedarfe (31) nach Art und Umfang bestehen und mit welchen konkreten Maßnahmen die ermittelten Hilfe- und Unterstützungsbedarfe (32) gedeckt werden können. Hierzu sind geeignete Dienste, Einrichtungen und sonstige bedarfsgerechte Unterstützungen aufzuführen. Dabei beschränkt sich der Versorgungsplan nicht auf die Aufzählung allgemein zugänglicher Leistungsangebote und etwaiger Hilfe- und Unterstützungsmöglichkeiten, sondern nimmt Bezug auf den ermittelten Hilfe- und Unterstützungsbedarf (33). Sofern sich der ermittelte Hilfe- und Unterstützungsbedarf (34) als erheblich und in besonderem Maße umfangreich darstellt, können auch die Maßnahmen umfassender sowie die individuell geeigneten Dienste, Einrichtungen oder sonstigen bedarfsgerechten Angebote vielfältiger sein und sich entsprechend umfassend im Versorgungsplan niederschlagen.
3.2 Wesentliche Inhalte des Versorgungsplans
Im Versorgungsplan müssen die folgenden wesentlichen Inhalte elektronisch dokumentiert werden:
- Stammdaten (z. B. Angaben zur Person, zum/zur Betreuer/Betreuerin oder Bevollmächtigten, zu Angehörigen, zum Pflegegrad),
- individueller Hilfe- und Unterstützungsbedarf (35),
- Zielformulierung,
- gemeinsam vereinbarte Maßnahmen unter Berücksichtigung der im Einzelfall erforderlichen Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen, insbesondere Leistungen nach dem SGB V, SGB VI, SGB VIII, SGB IX, SGB XI und SGB XII,
- Empfehlungen zur Umsetzung der gemeinsam vereinbarten Maßnahmen (insbesondere mit Hinweisen zu den dazu vorhandenen (örtlichen) bedarfsgerechten Unterstützungen) und Festlegung der Verantwortlichkeiten,
- Hinweise zur gemeinsamen Überprüfung und Anpassung der Maßnahmen, beispielsweise auf Wunsch eine Vereinbarung von Folgekontakten.
Der weitere konkrete Inhalt sowie der Umfang des Versorgungsplans ergeben sich in Abhängigkeit von der individuellen Versorgungslage und den Vorstellungen der/des Anspruchsberechtigten.
Anmerkungen und Fußnoten
(29) Im Rahmen des Beratungsprozesses wird ein Versorgungsplan auch dann erstellt, wenn ausschließlich Leistungen im Rahmen der Kostenerstattung vorgesehen sind, z. B. für Leistungen nach § 45b SGB XI für Personen mit Pflegegrad 1.
(
30) Zu beachten sind dabei die gesetzlichen Datenschutzvorschriften. Siehe auch Abschnitt 5 der Richtlinien „Datenschutz“.
(31) Siehe Abschnitt 2.1 „Ermitteln des Hilfe- und Unterstützungsbedarfs“ der Richtlinien.
(
32) Ebd.
(33) Siehe Abschnitt 2.1 „Ermitteln des Hilfe- und Unterstützungsbedarfs“ der Richtlinien. (34) Ebd.
(35) Ebd.
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4. Hinwirken auf die erforderlichen Maßnahmen
Nachdem die ratsuchende Person und die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater die wesentlichen Inhalte des Versorgungsplan gemeinsam erarbeitet haben und diese dokumentiert wurden, soll die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater auf die Inanspruchnahme und Durchführung der erforderlichen Maßnahmen hinwirken.
Das Hinwirken auf die Maßnahmen setzt voraus, dass sich die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater mit regionalen Anbietern, Trägern und anderen Beratungsstellen vernetzt hat.
Das sind z. B. kommunale Beratungsstellen, sozialpsychiatrische Dienste, Ärzte, Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen, Einrichtungen der Behindertenhilfe, Anlaufstellen für Familien mit Kindern mit Behinderungen, mobile Essensdienste, Selbsthilfegruppen, Seniorenbeiräte, ehrenamtliche Gruppen.
Dadurch soll die Vermittlung und Erschließung des Zugangs zu bedarfsentsprechenden Leistungen und geeigneten Hilfen sichergestellt werden, wenn die anspruchsberechtigte Person selbst nicht in der Lage ist, die vereinbarten Maßnahmen umzusetzen und eine Unterstützung durch die Pflegeberaterin oder den Pflegeberater wünscht.
Wie auf die erforderlichen Maßnahmen hinzuwirken ist, ergibt sich aus der konkreten Fallkonstellation.
Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater kann z. B. wie folgt auf erforderliche Maßnahmen hinwirken:
- Je nach Selbsthilfekompetenz der/des Anspruchsberechtigten stellt die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater zu den Ansprechpartnern der zu vermittelnden Hilfen Kontakt her, indem sie/er der ratsuchenden Person die entsprechenden Kontaktdaten übermittelt oder sich – in Absprache mit der ratsuchenden Person – selbst mit den Ansprechpartnern in Verbindung setzt.
Dadurch kann beispielsweise auf die Einbindung eines Pflegedienstes zur Sicherstellung der ambulanten pflegerischen Versorgung hingewirkt werden. - Sofern die Umsetzung einzelner Maßnahmen außerhalb der Häuslichkeit von der Mobilität der/des Anspruchsberechtigten abhängig ist, unterstützt die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater bei Bedarf die/den Anspruchsberechtigte/n, die Begleitung zur Maßnahme zu organisieren (z. B. zu Ärzten oder zu einer Rehabilitationsmaßnahme) und macht dadurch bestehende Angebote nutzbar.
- Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater übermittelt die ihr/ihm gegenüber gestellten Leistungsanträge unverzüglich der zuständigen Pflege- oder Krankenkasse. (36)
Anmerkungen und Fußnoten
(36) Gemäß § 7a Absatz 2 Satz 3 SGB XI kann ein Leistungsantrag nach dem SGB V und SGB XI auch gegenüber der Pflegeberaterin oder dem Pflegeberater gestellt werden. Nach § 7a Absatz 2 Satz 4 SGB XI ist der Antrag dann unverzüglich der zuständigen Pflege- oder Krankenkasse zu übermitteln.
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5. Überwachung der Durchführung/Anpassung des Versorgungsplans
Wurde auf die Durchführung der Maßnahmen hingewirkt (z. B. durch die Einbindung eines Pflegedienstes oder die organisierte Begleitung zur Maßnahme) (37), soll die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater überwachen, ob die Maßnahmen im folgenden Verlauf durchgeführt werden (z. B. ob der Pflegedienst erscheint oder die/der Anspruchsberechtigte das Angebot wahrnimmt) und dadurch die Versorgungsziele erreicht werden können oder bereits erreicht wurden.
Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater soll die Durchführung der in dem Versorgungsplan festgelegten Maßnahmen überwachen, indem sie/er beispielsweise
- (telefonisch) bei der anspruchsberechtigten Person oder bei sonstigen im Pflegeberatungsprozess eingebundenen Personen (z. B. bei Angehörigen oder weiteren Personen, bei Leistungserbringern bzw. ehrenamtlichen Personen) nachfragt, ob Versorgungsmaß nahmen umgesetzt werden.
- die ratsuchende Person begleitet; beispielsweise durch die Vereinbarung weiterer Gesprächstermine (persönlich oder telefonisch) zur Besprechung von Zwischenschritten und –ergebnissen und/oder neuer Ziele.
Ergibt die Überwachung der Durchführung des Versorgungsplans einen Anpassungsbedarf bei den dokumentierten Versorgungszielen und -maßnahmen oder bei den anderen wesentlichen Inhalten des Versorgungsplans (38), soll die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater den Versorgungsplan in Abstimmung mit der anspruchsberechtigten Person anpassen, um die gegebenenfalls innerhalb des Beratungsprozesses veränderte Bedarfslage oder die nicht erreichten Versorgungsziele berücksichtigen zu können. Die Anpassung erfolgt, indem die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater die Änderungen in dem Versorgungsplan dokumentiert. In der Folge soll die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater auf die veränderte Maßnahmenplanung hinwirken (z. B. Kontakte zu anderen Kooperations- und Vernetzungspartnern vermitteln bzw. herstellen, beispielsweise zu einem neuen Pflegedienst).
Anmerkungen und Fußnoten
Meine Anmerkung:
Beim flüchtigen lesen könnte der Eindruck entstehen, dass die Pflegeberatung eine generelle Überwachungsfunktion wahrnehmen soll. Dies ist nicht der Fall und auch aus Gründen des verschärften Datenschutzes bei Gesundheitsdaten nach dem neuen DSGVO (Datenschutz-Grundverordnung) gar nicht möglich.
Die Nutzung von Leistungen der Pflegeversicherung ist eine freiwillige Entscheidung und ein Versorgungsplan kann individuell und spontan von den Betroffenen der aktuellen Situation (z.B. Krankheit, Unpässlichkeit oder sonstigen Gründen) und Bedürfnissen angepasst werden.
Der Gesetzgeber sieht lediglich mit dem § 37/3 einen „Kontrollbesuch zur Sicherstellung der Pflegesituation“ bei ausschließlichem Bezug von Pflegegeld vor.
Die Überwachung hier kann sich nur auf die im vorigen Abschnitt 4 beschriebene Situation beziehen, bei der die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater:
Je nach Selbsthilfekompetenz der/des Anspruchsberechtigten stellt die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater zu den Ansprechpartnern der zu vermittelnden Hilfen Kontakt her, indem sie/er der ratsuchenden Person die entsprechenden Kontaktdaten übermittelt oder sich – in Absprache mit der ratsuchenden Person – selbst mit den Ansprechpartnern in Verbindung setzt.
Die Vorgabe der Überwachung ist eine sinnvolle und konsequente Maßnahme bei denjenigen Versorgungssituationen, die von der Pflegeberaterin oder dem Pflegeberater für Familien organisiert wurden, die diesen Prozess nicht selber umsetzen können. Diese werden mit der Situation nicht allein gelassen.
Alle anderen können im Pflegeprozess begleitet werden, wenn sie es wünschen. Deshalb nenne ich diesen Prozessabschnitt 5 in der Infografik auch „Begleitung und Anpassungen„.
(37) Siehe Abschnitt 2.4 „Hinwirken auf die erforderlichen Maßnahmen“ der Richtlinien.
(38) Siehe Abschnitt 2.3.2 „Wesentliche Inhalte des Versorgungsplans“ der Richtlinien.
1.➟2.➟3.➟4.➟5.➟6.➟7.
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6. Information über Leistungen zur Entlastung der Pflegepersonen
Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater hat im Gespräch mit der ratsuchenden Person über Leistungen zur Entlastung der Pflegepersonen zu informieren. Dazu gehören insbesondere Informationen über:
- Pflegekurse – auch in der Häuslichkeit – für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen,
- Freistellungsmöglichkeiten nach dem Pflegezeit- und Familienpflegezeitgesetz,
- Pflegeunterstützungsgeld,
- den Entlastungsbetrag,
- Pflegesach- und Kombinationsleistungen
- Angebote zur Unterstützung im Alltag,
- Angebote zur Verhinderungspflege,
- Tages- und Nachtpflege,
- Angebote der Kurzzeitpflege,
- Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen (39),
- Angebote der Selbsthilfe, z. B. Angehörigengruppen,
- Angebote von Ärzten/Psychotherapeuten,
- Hilfs-/Pflegehilfsmittel(-Beratung) und technische Hilfen,
- Anpassung des Wohnumfeldes.
Die Information über Leistungen zur Entlastung der Pflegepersonen hat neben der Beschreibung der vorhandenen und bedarfsgerechten Angebote auf Wunsch der ratsuchenden Person auch die Vermittlung von Kontakten (z. B. Ansprechpartnern und Telefonnummern) zu umfassen.
Die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater soll der ratsuchenden Person anbieten, bei der Umsetzung der Inanspruchnahme und der Ausschöpfung von Leistungen zur Entlastung der Pflegeperson behilflich zu sein.
In Betracht kommt beispielsweise, dass die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater die ratsuchende Person bei der Ausschöpfung von Ansprüchen der häuslichen Pflege insofern unterstützt, als sie/er aufzeigt, wie Leistungen der häuslichen Pflege kombiniert werden können. Auf diese Weise sollen die Leistungen zugänglich gemacht und etwaige Hürden, die Leistungen in Anspruch zu nehmen, abgebaut werden.
Anmerkungen und Fußnoten
(39) Gemäß § 40 Absatz 3 SGB V berücksichtigt die Krankenkasse bei Ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger.
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7. Beendigung der Pflegeberatung
Die Pflegeberatung ist beendet, wenn nach Absprache zwischen der Pflegeberaterin oder dem Pflegeberater und der ratsuchenden Person alle Ziele erreicht sind oder eine Pflegeberatung nicht mehr gewünscht wird.
Die Pflegeberatung ist auch dann beendet, wenn durch die Fortführung des Beratungsprozesses oder die Anpassung des Versorgungsplans keine Verbesserung der Versorgungsituation zu erwarten ist.
Im Rahmen komplexer Fallgestaltungen wie sie z. B. bei Pflegebedürftigen mit Demenz, pflegebedürftigen Kindern oder Schlaganfallpatienten mit Pflegebedarf zu erwarten sind, sollen die Beteiligten nach Beendigung der Pflegeberatung einen Erfahrungsaustausch durchführen.
Die Pflegeberaterinnen und Pflegeberater sollen den Hilfeprozess auswerten und insbesondere die genutzten Hilfen, z. B. geeignete Selbsthilfegruppen oder regionale Anbieter, dokumentieren. Dies dient dazu, die praktischen Erfahrungen für künftige Fallgestaltungen nutzbar zu machen und beispielsweise auf geschaffene Netzwerke und Kooperationen zurückgreifen zu können.
Die Pflegeberatung im Sinne des § 7a SGB XI ist keine dauerhafte Begleitung durch eine Pflegeberaterin oder einen Pflegeberater.
Verändert sich nach Beendigung der Pflegeberatung (Erstberatung) die Bedarfslage oder treten neue Fragestellungen der Ratsuchenden auf, soll die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater erneut eine Pflegeberatung (Wiederholungsberatung) durchführen.
Anmerkungen und Fußnoten
Pflege-Dschungel
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Verantwortlich
Hendrik Dohmeyer - §7a Pflegeberater,
Autor beim Pflege-Dschungel
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