Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen

Zuerst die Frist sichern

Ein Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids bei der Stelle eingehen, die ihn erlassen hat. „Bekanntgabe“ ist dabei ein eigener Begriff und nicht dasselbe wie der Tag, an dem der Brief in Ihrem Kasten lag.

Ein schriftlicher Bescheid, der innerhalb Deutschlands mit der Post verschickt wird, gilt grundsätzlich am vierten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben. Kam er nachweislich später oder gar nicht an, gilt diese Regel nicht — dann muss die Pflegekasse belegen, wann er zugegangen ist. Notieren Sie deshalb den tatsächlichen Zugang und bewahren Sie den Umschlag auf.

Sie brauchen für diesen ersten Schritt keine fertige Begründung. Es reicht, dass erkennbar ist, wer gegen welchen Bescheid Widerspruch einlegt.

Widerspruch oder Höherstufung?

Das sind zwei verschiedene Wege, und sie lassen sich nicht tauschen. Entscheidend ist eine einzige Frage: War die Entscheidung schon damals falsch — oder hat sich seither etwas verändert?

Ihre Lage	Der passende Weg
Der Bescheid oder das Gutachten war schon bei der Begutachtung unvollständig oder unzutreffend	Widerspruch, innerhalb der Frist im Bescheid
Der Pflegebedarf hat sich erst nach der Begutachtung deutlich erhöht	Höherstufung beantragen — ein neuer Antrag, keine Frist
Beides trifft zu	Zuerst die Frist mit dem Widerspruch sichern, die Verschlechterung getrennt melden
Die Frist ist schon abgelaufen	Lassen Sie sich beraten. Es gibt Wege, aber keinen, der pauschal passt

Wer einen echten Gutachtenfehler als Höherstufung meldet, verschenkt die Widerspruchsfrist. Umgekehrt geht eine spätere Verschlechterung im Widerspruchsverfahren nicht verloren: Sie muss dort gewürdigt und zeitlich eingeordnet werden. Kennzeichnen Sie sie dann ausdrücklich mit Datum und melden Sie sie zusätzlich als veränderte Pflegesituation. Welcher Weg für welchen Zeitraum passt, klärt im Zweifel eine Beratung.

Das Gutachten anfordern und lesen

Das Gutachten kommt zusammen mit dem Bescheid, sofern niemand der Übersendung widersprochen hat. Fehlt es, fordern Sie es an — auch später ist das jederzeit möglich. Ohne Gutachten wissen Sie nicht, was festgestellt wurde, und können nur behaupten statt zeigen.

Lesen Sie es nicht von hinten. Die Gesamtpunktzahl sagt am wenigsten; interessant sind die einzelnen Kriterien und die Sätze, mit denen die Bewertung begründet wird. In mehreren Modulen begegnen Ihnen dabei vier Abstufungen:

• selbstständig — die Person kann es allein, auch wenn es lange dauert oder mit Hilfsmitteln geschieht
• überwiegend selbstständig — sie braucht Zurufe, Vorbereitung oder gelegentliche Handgriffe
• überwiegend unselbstständig — sie kann nur kleine Teile beitragen
• unselbstständig — es geht nur mit einer anderen Person

Diese vier Stufen gelten dort, wo die Selbstständigkeit bewertet wird. Andere Module messen anders: Sie bewerten Fähigkeiten oder zählen, wie häufig bestimmte Ereignisse und Hilfen vorkommen. Schauen Sie deshalb bei jedem Modul auf die Skala, die dort tatsächlich benutzt wird.

Genau hier entstehen die meisten Abweichungen: Eine Tätigkeit wird als „selbstständig“ bewertet, weil sie an einem guten Tag gelingt — während sie an fünf von sieben Tagen nicht gelingt. Eine Diagnose allein ergibt dagegen keinen Pflegegrad. Es zählt, was im Alltag tatsächlich möglich ist.

Wie die einzelnen Module aufgebaut sind und welche Kriterien darin stecken, steht ausführlich unter Die sechs Module. Wie Sie Bescheid und Gutachten Schritt für Schritt durchgehen, unter Bescheid und Gutachten prüfen.

Die sechs Lebensbereiche vergleichen

Gehen Sie die Module einzeln durch und halten Sie zu jedem fest, was im Gutachten steht und was tatsächlich war. Drei Spalten genügen: Was das Gutachten sagt — wie es tatsächlich war — woran man das sieht.

1. Mobilität
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Die Angaben zu außerhäuslichen Aktivitäten und zur Haushaltsführung werden ebenfalls erhoben. Sie fließen nicht in gleicher Weise in die Punktzahl ein, sind aber für die Beratung und die Versorgung wichtig — übergehen Sie sie nicht.

Eine Begründung schreiben, die nachvollziehbar ist

„Der Pflegegrad ist zu niedrig“ ist keine Begründung, sondern eine Meinung. Wirksam wird ein Widerspruch, wenn er einzelne Feststellungen benennt und ihnen etwas Überprüfbares entgegensetzt. Nehmen Sie sich lieber drei Kriterien vor, die Sie belegen können, als zwanzig, die Sie nur behaupten.

Jeder Punkt braucht fünf Angaben:

• um welches Kriterium in welchem Modul es geht,
• was im Gutachten dazu steht,
• wie es zum Zeitpunkt der Begutachtung tatsächlich war,
• welche Hilfe durch eine andere Person nötig war und wie oft,
• eine oder zwei typische Alltagssituationen, die das zeigen.

Schreiben Sie sachlich. Vorwürfe gegen die Gutachterin oder die Pflegekasse ändern nichts an der Bewertung und machen das Lesen schwerer. Und erfinden Sie nichts: Was sich bei einer erneuten Begutachtung nicht bestätigt, schadet dem ganzen Widerspruch.

Welche Unterlagen helfen

• ein Pflegetagebuch über einen repräsentativen Zeitraum — es macht Häufigkeiten, Schwankungen und die tatsächlich nötige Hilfe nachvollziehbar
• Arzt- und Krankenhausberichte, soweit sie Einschränkungen im Alltag beschreiben und nicht nur Diagnosen nennen
• eine Übersicht über Medikamente, Therapien und Hilfsmittel
• die Dokumentation eines Pflegedienstes, falls einer beteiligt ist
• Stellungnahmen von Pflegefachpersonen, Ergotherapie oder Physiotherapie
• eine Vollmacht, wenn Angehörige das Verfahren führen

Wählen Sie aus. Ein Stapel unsortierter Kopien hilft niemandem — drei Seiten, die genau zu den strittigen Kriterien passen, sind mehr wert als dreißig, die jemand erst zuordnen muss.

Was nach dem Widerspruch passiert

• Die Pflegekasse prüft Bescheid, Gutachten und Ihre Begründung noch einmal.
• Sie kann Unterlagen nachfordern oder den Medizinischen Dienst erneut beteiligen.
• Eine erneute Begutachtung kann nach Aktenlage erfolgen oder mit einem weiteren Hausbesuch — das hängt davon ab, wie klar die Lage ist.
• Gibt die Pflegekasse Ihnen recht, wird der ursprüngliche Bescheid korrigiert. Die höheren Leistungen werden grundsätzlich ab der maßgeblichen Antragstellung gewährt — frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, zu dem die Voraussetzungen tatsächlich vorlagen.
• Bleibt sie bei ihrer Entscheidung, bekommen Sie einen begründeten Widerspruchsbescheid.
• Danach ist innerhalb der dort genannten Frist eine Klage beim Sozialgericht möglich. Für Versicherte ist das Verfahren grundsätzlich gerichtskostenfrei — eigene Kosten, etwa für eine selbst beauftragte Anwältin oder einen Anwalt, können trotzdem entstehen.

Das dauert. Rechnen Sie mit mehreren Wochen bis Monaten, und lassen Sie sich davon nicht beirren — in dieser Zeit läuft die Versorgung mit dem bisherigen Pflegegrad weiter.

Wer Sie dabei unterstützt

• Pflegeberatung nach § 7a und Pflegestützpunkte — kostenfrei, hilft beim Sortieren und Verstehen
• unabhängige Beratungsstellen und die Verbraucherzentralen
• Sozialverbände wie VdK und SoVD, im Rahmen ihrer Mitgliedsbedingungen auch mit Vertretung im Verfahren
• Fachanwältinnen und Fachanwälte für Sozialrecht, wenn es strittig wird oder zum Gericht geht

Ein Punkt der Ehrlichkeit: Die Pflegeberatung Ihrer Kasse hilft Ihnen beim Verstehen — sie ist aber keine unabhängige Vertretung gegenüber derselben Kasse. Für den Streitfall ist eine Stelle richtig, die nicht auf beiden Seiten sitzt.

Privat pflegeversichert? Anderer Weg

Wie geht es weiter?

• Bescheid und Gutachten prüfen — der Schritt davor, in Ruhe erklärt
• Die sechs Module — welche Kriterien wie gewichtet werden
• Pflegetagebuch führen — macht Häufigkeiten und Schwankungen nachvollziehbar
• Auf die Begutachtung vorbereiten — falls es zu einem zweiten Termin kommt
• Pflegeberatung nach § 7a — kostenfrei, unabhängig, auf Ihre Situation
• Die Begutachtungs-Richtlinien im Original — die verbindlichen Kriterien und Bewertungsstufen