Pflege dokumentieren und Arzttermine vorbereiten

Warum sich Notizen lohnen

Der Arzttermin dauert oft zehn Minuten. Was in diesen zehn Minuten gesagt wird, entscheidet über die Behandlung der nächsten Monate. Und aus dem Gedächtnis kommt fast immer dasselbe heraus: „Mal geht es besser, mal schlechter.“

Eine Woche mit kurzen Notizen macht daraus etwas Brauchbares: „Seit Montag steht sie nachts dreimal auf, vorher einmal. Seit Mittwoch isst sie kaum. Am Dienstag ist sie im Bad gestrauchelt.“ Damit lässt sich arbeiten.

Es geht ausdrücklich nicht darum, alles zu erfassen. Wer versucht, jeden Tag ein Formular auszufüllen, hört nach zwei Wochen auf — und hat dann gar nichts. Zwei bis drei Zeilen an den Tagen, an denen etwas anders war, sind mehr wert als ein perfektes System, das niemand durchhält.

Ihre Notizen und die Dokumentation des Pflegedienstes

Das sind zwei verschiedene Dinge, und es hilft, sie auseinanderzuhalten.

• Die Pflegedokumentation eines Dienstes ist eine berufliche Pflicht mit festen Regeln. Sie liegt meist als Mappe in der Wohnung. Dort tragen Sie nichts ein und ändern Sie nichts — auch nicht zur Ergänzung. Wenn Ihnen etwas auffällt, sagen Sie es der Pflegekraft; sie trägt es ein.
• Ihre eigenen Notizen sind privat. Es gibt keine Vorschrift, wie sie aussehen müssen. Sie dienen Ihnen und dem nächsten Gespräch.

In der Mappe des Pflegedienstes finden Sie oft ein Übergabeblatt für Mitteilungen. Das ist der richtige Ort für „Bitte am Donnerstag auf die Ferse schauen“ — nicht der Zettel am Kühlschrank.

Was aufzuschreiben sich lohnt

Nicht alles davon, und nicht alles gleichzeitig. Suchen Sie sich aus, was gerade Thema ist:

• Neue Beschwerden — Schmerzen, Luftnot, Übelkeit, Schwindel: seit wann, wie oft, wobei.
• Essen, Trinken, Gewicht, wenn ein Risiko im Raum steht.
• Stuhlgang und Wasserlassen, wenn es Veränderungen gibt. Klingt unangenehm, ist medizinisch aber wichtig.
• Haut und Wunden nach dem, was der Versorgungsplan vorsieht.
• Bewegung, Stürze und Beinahe-Stürze. Auch der Sturz ohne Folgen gehört notiert — er ist die Vorwarnung für den nächsten.
• Medikamente: was gegeben wurde, was ausgefallen ist, was gewirkt hat.
• Schlaf, Verwirrtheit, Verhalten — besonders Veränderungen gegenüber dem Üblichen.
• Kontakte und Absprachen: wer wann was gesagt hat. Diese Zeile erspart später viel Streit.

Beobachten statt deuten

Der wichtigste Handgriff beim Aufschreiben ist sprachlich: Notieren Sie, was Sie gesehen haben, nicht was Sie vermuten.

• Nicht „Magen-Darm-Infekt“, sondern „seit 14 Uhr dreimal erbrochen, kein Fieber, hat nichts getrunken“.
• Nicht „ihr geht es schlecht“, sondern „sitzt seit gestern nur, isst die Hälfte, spricht wenig“.
• Nicht „er ist aggressiv“, sondern „wehrt beim Waschen des rechten Arms ab, sonst ruhig“. Diese Beschreibung führt zur Ursache — die Wertung nicht.

Aussagen der pflegebedürftigen Person kennzeichnen: „Sie sagt, es zieht im rechten Bein.“ So bleibt erkennbar, was Ihre Beobachtung ist und was ihre Schilderung. Und schreiben Sie respektvoll — es sind Notizen über einen Menschen, der sie lesen können sollte.

Pflegebeobachtung zum Ausdrucken oder Abschreiben. Nur an Tagen, an denen etwas anders war.

Datum, Uhrzeit	Was war anders	Was wir getan haben	Und danach?
Mi, 22:15	zum dritten Mal aufgestanden, sucht die Toilette nicht	begleitet, Nachtlicht angemacht	danach geschlafen

In der Familie organisieren

• Eine Übersicht, nicht fünf. Drei Zettel mit unterschiedlichen Ständen sind schlechter als gar keiner — im Zweifel weiß niemand, welcher gilt.
• Klären, wer sie führt. Meist die Person, die am meisten da ist. Die anderen tragen zu, statt parallel zu schreiben.
• Übergaben verabreden, wenn sich mehrere abwechseln: ein kurzer Anruf, eine Zeile im Heft.
• Keine Gesundheitsdaten in offene Familienchats. Wer dort mitliest, weiß niemand genau, und gelöscht ist selten wirklich gelöscht. Für den schnellen Austausch reicht „bitte ruf mich an“.
• Aufheben, solange es gebraucht wird — und danach vernichten. Beobachtungen aus einer überstandenen Krise müssen nicht jahrelang liegen.

Zur Einwilligung: Wer entscheidungsfähig ist, bestimmt selbst, wer über seine Gesundheit sprechen darf. Damit Sie in der Praxis Auskunft bekommen und Entscheidungen mittragen können, braucht es eine Vollmacht oder eine ausdrückliche Erklärung gegenüber der Praxis. Ohne das dürfen Ärztinnen und Ärzte auch engsten Angehörigen nichts sagen. Klären Sie das früh, nicht im Krankenhausflur — mehr dazu unter Vollmacht und Betreuung.

Den Arzttermin vorbereiten

Drei Fragen, nicht dreizehn. Schreiben Sie vorher auf, was Sie unbedingt geklärt haben wollen, und stellen Sie die wichtigste zuerst. Was am Ende der Liste steht, kommt in zehn Minuten nicht mehr dran.

Mitnehmen, soweit vorhanden und für den Anlass nötig — nicht alles bei jedem Termin:

• Den aktuellen Medikationsplan, ergänzt um alles, was ohne Rezept genommen wird: Schmerzmittel, Vitamine, Johanniskraut, Abführmittel, Tee-Kuren. Genau hier entstehen Wechselwirkungen.
• Ihre Notizen der letzten Wochen.
• Befunde und Entlassbriefe, die zum Anlass passen.
• Mess- und Verlaufswerte: Blutdruck, Gewicht, Blutzucker — wenn sie Thema sind.
• Allergien und Unverträglichkeiten, Allergiepass.
• Hilfsmittel und beteiligte Dienste: wer kommt, wie oft, mit welchem Auftrag.
• Vollmacht oder Betreuerausweis, wenn Sie stellvertretend sprechen.

Und beziehen Sie die pflegebedürftige Person ein. Auch wenn Sie das Reden übernehmen: Es ist ihr Termin. Wählen Sie die Fragen gemeinsam aus, und sprechen Sie im Zimmer mit ihr, nicht über sie.

Im Termin und danach

• Fragen Sie nach, bis Sie es erklären könnten. „Können Sie mir das noch einmal in einfachen Worten sagen?“ ist eine völlig normale Frage. Wer sie nicht stellt, geht mit einem Zettel nach Hause, den niemand versteht.
• Vier Dinge zu jedem neuen Medikament: Wofür ist es? Wie und wann geben wir es? Woran merken wir, dass es wirkt? Bei welchem Zeichen sollen wir uns melden?
• Änderungen sofort mitschreiben, nicht im Auto rekonstruieren.
• Einen aktualisierten Medikationsplan mitnehmen, wenn sich etwas geändert hat. Darauf hat man Anspruch, wenn dauerhaft mehrere Medikamente genommen werden.
• Danach alle Beteiligten informieren — Pflegedienst, Familie, Apotheke — und die alten Pläne wegwerfen. Ein überholter Plan in der Schublade ist eine Fehlerquelle.

Was nicht in die Notizen gehört, sondern ans Telefon

Sofort 112 bei Atemnot, Zeichen eines Schlaganfalls, Bewusstseinsstörung, Krampfanfall, starker Blutung, plötzlich stärkstem Schmerz oder Verdacht auf einen Bruch nach einem Sturz.

Am selben Tag klären — außerhalb der Sprechzeiten über 116117 — bei plötzlicher Verwirrtheit, Fieber, neuen starken Schmerzen, wiederholtem Erbrechen oder wenn jemand nicht mehr trinkt. Solche Dinge werden nicht für den nächsten Termin gesammelt.