Fachwissen
Auf diesen Seiten erklären wir, wie die Pflegeversicherung funktioniert. Hier finden Sie die Dokumente, auf die sich diese Erklärungen stützen — im Original, zum Herunterladen. Fachtexte, keine leichte Lektüre. Aber wer eine Entscheidung anfechten oder einfach genau wissen will, was gilt, sollte sie zur Hand haben.
Transparenz
Wie dieser Beitrag entstanden ist
Geschrieben, geprüft und verantwortet von Hendrik Dohmeyer, Pflegeberater nach § 7a SGB XI.
- KI hilft beim Recherchieren von Quellen, beim Ordnen von Gedanken und dabei, Behördendeutsch verständlich zu machen.
- KI entscheidet nichts. Jede Zahl, jede Frist und jede rechtliche Aussage prüfe ich selbst, bevor sie hier steht.
Begutachtungs-Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund
Zum Herunterladen
Richtlinien zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches
Medizinischer Dienst Bund · Fassung vom 21. August 2024 · PDF, 332 Seiten, rund 2,8 MB
Das ist kein Ratgeber, sondern die verbindliche Arbeitsgrundlage. Jede Begutachtung in Deutschland läuft danach ab — bei gesetzlich wie bei privat Versicherten.
Warum dieses Dokument das wichtigste von allen ist
Der Pflegegrad entscheidet über Geld, über Entlastung und darüber, ob Pflege zu Hause auf Dauer möglich bleibt. Festgestellt wird er in einem einzigen Termin von wenigen Stunden — und wie dieser Termin abläuft, was gefragt wird und wie die Antworten in Punkte übersetzt werden, steht nicht im Gesetz, sondern hier.
Das Gesetz nennt die sechs Lebensbereiche und die Punktgrenzen. Alles dazwischen — wann jemand als „überwiegend selbstständig“ gilt, was als personelle Hilfe zählt, wie bei Kindern gerechnet wird — regeln diese Richtlinien. Sie werden vom Medizinischen Dienst Bund erstellt, in Abstimmung mit den Pflegekassen, Medicproof, den Berufsverbänden und Betroffenenverbänden.
Was wo drinsteht
332 Seiten liest niemand am Stück. Diese Stellen lohnen sich:
| Seite | Worum es geht |
|---|---|
| ab 19 | Das Verfahren von der Beauftragung bis zum fertigen Gutachten |
| ab 30 | Anhörungsverfahren und das Vorgehen bei einem Widerspruch |
| ab 31 | Bearbeitungs- und Begutachtungsfristen |
| ab 33 | Begutachtung in Krisenlagen, etwa einer Pandemie |
| ab 37 | Die Erläuterungen zu den einzelnen Bereichen und Kriterien — der Teil, der erklärt, wie tatsächlich bewertet wird. Wer eine Einstufung nicht versteht oder anfechten will, findet hier die Begründung. |
| 43 und 44 | Untersuchungsumfang und Funktionsproben: was angesehen, ausprobiert und erfragt werden darf — Händedruck, Gangbild, Wohnungsbegehung, einzelne Alltagshandlungen. Und dass all das ohne Geräte geschieht. |
| ab 143 | Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre. Für sie gelten eigene Regeln: Verglichen wird mit einem gesunden Kind gleichen Alters, und für Säuglinge und Kleinkinder gibt es zusätzliche Besonderheiten. |
Was in dieser Fassung neu ist
Die Fassung von 2024 setzt zwei Gesetzesänderungen um. Seit dem Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz kann die Begutachtung bei bestimmten Personengruppen auch als strukturiertes Telefoninterview stattfinden; mit dem Digital-Gesetz vom März 2024 kam die Videotelefonie dazu. Beides ist eine Möglichkeit, kein Regelfall — der Hausbesuch bleibt der Normalweg. Neu geregelt sind außerdem die Unterlagen, die einer Beauftragung zwingend beiliegen müssen, und das Vorgehen in Krisenlagen.
Bevor Sie anfangen zu lesen
Dieses Dokument ist für Fachleute geschrieben. Wer sich auf einen Termin vorbereitet, ist mit unseren Seiten schneller und kommt weiter: Den Termin vorbereiten, Ablauf der Begutachtung und das Pflegetagebuch. Die Richtlinien braucht man dann, wenn es konkret wird — beim Widerspruch, bei einer strittigen Bewertung, oder wenn man einfach nachlesen möchte, worauf sich jemand beruft.
So arbeiten Sie damit
- Nicht von vorn lesen. Nehmen Sie die Suchfunktion im PDF-Betrachter und suchen Sie nach dem Kriterium, um das es geht — etwa „Umsetzen“ oder „Treppensteigen“.
- Beim Widerspruch zitieren. Ein Satz aus den Richtlinien mit Seitenangabe wirkt anders als „das sehe ich anders“. Die Formulierungen dort sind genau die, nach denen auch die Pflegekasse prüft.
- Auf die Fassung achten. Diese gilt seit dem 21. August 2024. Ältere Zitate aus dem Netz können überholt sein.
Richtlinien und Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes
Das Gesetz sagt oft nur, dass etwas zu tun ist. Wie es zu tun ist, steht in Richtlinien und Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes — teils gemeinsam mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung, meist mit Genehmigung des Bundesgesundheitsministeriums. Für die Pflegekassen sind sie verbindlich. Alle Dokumente liegen hier zum Herunterladen; ein Klick auf die Kachel lädt das PDF.
Das Gemeinsame Rundschreiben — wo Sie welchen Paragrafen finden
Das Rundschreiben ist das umfangreichste dieser Dokumente und in der Beratung das meistgenutzte: Es geht das SGB XI Paragraf für Paragraf durch und erklärt zu jedem, wie die Pflegekassen ihn anwenden — mit Beispielen, Abgrenzungen und Rechenwegen. Wer wissen will, warum eine Kasse so und nicht anders entschieden hat, findet die Begründung meist hier. 476 Seiten liest niemand am Stück; die Seitenzahlen stammen aus dem Inhaltsverzeichnis des Dokuments selbst:
| Seite | Paragraf und Thema |
|---|---|
| ab 35 | § 7a — Pflegeberatung, ab 43 die Beratungsgutscheine nach § 7b |
| ab 63 | § 14 und § 15 — Begriff der Pflegebedürftigkeit und wie der Grad ermittelt wird |
| ab 95 | §§ 18 bis 18c — Beauftragung, Begutachtungsverfahren, Gutachten und die Fristen für die Entscheidung |
| ab 146 | § 28 — Leistungsarten im Überblick, ab 149 die Leistungen bei Pflegegrad 1 |
| ab 184 | § 36 — Pflegesachleistung |
| ab 193 | § 37 — Pflegegeld, einschließlich des Beratungsbesuchs nach Absatz 3. Der längste Abschnitt des Dokuments. |
| ab 238 | § 38 — Kombinationsleistung |
| ab 251 | § 39 — Verhinderungspflege |
| ab 280 | § 40 — Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, ab 308 die digitalen Pflegeanwendungen |
| ab 315 | § 41 Tages- und Nachtpflege, ab 320 § 42 Kurzzeitpflege |
| ab 336 | § 42a — Gemeinsamer Jahresbetrag. Die Zusammenlegung von Verhinderungs- und Kurzzeitpflege, hier zum ersten Mal amtlich ausgelegt. |
| ab 347 | § 43 — Vollstationäre Pflege, ab 373 die Begrenzung des Eigenanteils nach § 43c |
| ab 406 | § 45 — Pflegekurse für Angehörige, ab 423 § 45b Entlastungsbetrag |
| ab 451 | §§ 140 und 144 — Überleitung in die Pflegegrade und Übergangsregelungen |
Wofür die übrigen Dokumente gut sind
- Pflegeberatungs-Richtlinien nach § 7a — der Maßstab, an dem sich jede Pflegeberatung messen lassen muss: wie der Bedarf erhoben wird, was in den Versorgungsplan gehört, welche Qualifikation Pflegeberaterinnen und Pflegeberater mitbringen.
- Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3 — zwei Dokumente: Was der Besuch inhaltlich leisten soll (Empfehlungen nach Absatz 5) und was mit dem passiert, was dort aufgeschrieben wird (Richtlinien nach Absatz 5a). Was der Besuch für Sie bedeutet, steht unter Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3.
- Hilfsmittel-Empfehlung nach § 40 Abs. 6 — in der Praxis unterschätzt: Eine Pflegefachkraft kann bestimmte Hilfsmittel selbst empfehlen; die Empfehlung ersetzt für sechs Monate die ärztliche Verordnung und die Einzelfallprüfung. Das ausfüllbare Formular liegt als eigene Kachel daneben.
- Doppelfunktionale Hilfsmittel nach § 40 Abs. 5 — welche Mittel zugleich der Behandlung und der Pflege dienen (das Pflegebett ist das bekannteste Beispiel) und wie Kranken- und Pflegekasse die Kosten teilen. Wichtig zu wissen: Diese Aufteilung ist Sache der Kassen. Sie dürfen deswegen nicht zwischen beiden hin- und hergeschickt werden.
- Vorsorge und Reha der Pflegeperson nach § 42a — der häufigste Grund, warum pflegende Angehörige eine Kur nicht antreten, ist die ungeklärte Versorgung zu Hause. Genau dafür gibt es diese Empfehlungen; sie sind das Gegenargument zu „das geht bei uns leider nicht“. Praktisch dazu: Auszeiten, die Ihnen zustehen.
Zum Stand dieser Dokumente
Hinter jedem Titel steht das Fassungsdatum. Richtlinien werden geändert, manchmal mehrmals im Jahr — wenn Sie sich auf eine Formulierung berufen, prüfen Sie beim GKV-Spitzenverband, ob inzwischen eine neuere Fassung gilt. Wir tauschen die Dateien hier aus, sobald wir davon erfahren.
Weitere Dokumente
Diese Sammlung wächst. Wenn Sie ein Dokument suchen, das hier fehlt, schreiben Sie uns — vieles liegt in der Schublade und wartet nur darauf, eingeordnet zu werden.
Und wenn Sie nur eines dieser Dokumente aufheben wollen: Nehmen Sie das Gemeinsame Rundschreiben. Es beantwortet die meisten Fragen, die in einer Beratung wirklich aufkommen.
Bereits an anderer Stelle finden Sie: Studien und Berichte — Pflege-Reports, Evaluationen und Statistiken aus zehn Jahren, mit Kurzbeschreibung zu jeder Veröffentlichung. Und unter Publikationen die eigenen Fachbeiträge.
